普乐沙福联合G-CSF用于恶性淋巴瘤患者自体造血干细胞移植动员方案研究

王 鹏，曲昌菊，金正明

（苏州大学附属第一医院血液科，江苏 苏州 215006）

淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，是最常见的血液系统恶性肿瘤疾病之一，可发生于淋巴结或结节外淋巴组织，具有显著异质性。根据病理类型主要分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin's lymphoma, NHL），NHL的发病率远高于HL；NHL根据不同的淋巴细胞起源，可分为B细胞、T细胞和NK细胞淋巴瘤。

造血干细胞移植为恶性淋巴瘤患者提供了治愈的可能，而自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation, auto-HSCT）回输自体外周干细胞，无移植物抗宿主病，提高了患者移植后的生活质量。基质衍生因子-1a（stromal cell derived factor-1, SDF-1a）和趋化因子受体4（chemokine receptor type 4, CXCR4）相互作用，使动员出的造血干细胞停留在骨髓内，而普乐沙福作为小分子CXCR4拮抗剂，可有效阻断CXCR4/SDF-1a间的相互作用，将造血干细胞自骨髓释放至外周血循环，与G-CSF发挥协同作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年09月—2021年06月在苏州大学附属第一医院血液科淋巴瘤亚专科使用普乐沙福进行自体造血干细胞动员采集的23 例恶性淋巴瘤患者，其中4 例患者为化疗联合G-CSF动员失败后的二次动员。所有患者均经临床表现，影像学检查结合组织病理形态学确诊，其中HL患者2 例，BCL患者15 例，TCL患者6 例。移植前所有患者均达疾病稳定（stable disease, SD）以上疗效，具体为完全缓解（complete remission, CR）13 例，部分缓解（partial remission, PR）8 例，SD 2 例。

1.2 诱导治疗方案 采用以大剂量化疗为基础的治疗方案，应用方案包括R-CHOP、R-EPOCH、CHOP＋西达苯胺、R-ESHAP等方案化疗，监测血象达粒缺后行外周血自体造血干细胞动员采集。

1.3 动员及采集方案 化疗后粒缺期，使用G-CSF动员，检测外周血CD34＋细胞比例、白细胞计数，计算CD34＋细胞绝对值（CD34＋细胞绝对数/μL＝白细胞总数×流式CD34＋百分比×10），当CD34＋细胞绝对数/μL≥20开始采集。患者在距离次日造血干细胞采集时间相隔11 h皮下注射普乐沙福（患者体重≤83 kg时，20 mg固定剂量，或按体重0.24 mg/kg；患者体重＞83 kg时，按体重0.24 mg/kg；最多不超过40 mg/d），如干细胞或有核细胞计数不够，重复G-CSF联合普乐沙福使用（普乐沙福最多使用2 次）。采集目标值为MNC≥4×108/kg，CD34＋≥2.0 ×106/kg。

1.4 外周血干细胞采集 流式细胞仪监测患者外周血CD34＋比例，当患者外周血白细胞总数×流式CD34＋百分比×10＞20时，开始用COBE spectra血细胞分离机，选用auto-MNC程序和血细胞分离管路，分离富集患者外周血CD34＋干细胞，血液保存液流速与患者血液流速比为1:1.2，共循环患者外周血9 000 mL，富集浓缩的外周血干细胞体积为120 mL。

1.5 auto-HSCT预处理方案及植入标准

1.5.1 预处理方案：地西他滨50 mg/d，－11d～－9d，司莫司汀250 mg/(m2·d)，－8d，依托泊苷200 mg/(m2·d)，－7d～－4d，阿糖胞苷400 mg/(m2·d)，－7d～－4d，美法仑140 mg/(m2·d)，－3d，休息2 d回输自体外周干细胞，自回输后＋1d起予G-CSF（300 μg/d）及重组人血小板生成素注射液[300 U/(kg·d)]，直至粒系及巨核系细胞植入。

1.5.2 植入标准：白细胞数连续3 d大于1.0 ×109/L，中性粒细胞数大于0.5 ×109/L为白细胞植入时间，血小板以大于20 ×109/L为血小板植入时间。

1.6 疗效评估 植入标准：ANC连续3 d≥1.5 ×109/L为粒细胞植活；PLT≥20 ×109/L连续3 d且脱离血小板输注为血小板植活。

1.7 启动采集的时机 普乐沙福可以产生快速动员效果，与G-CSF联合使用时，给药后的10～14 h动员的CD34＋细胞计数达到峰值，因此需在使用普乐沙福的次日进行干细胞采集（通常是G-CSF动员干细胞第5天）。

1.8 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行描述性统计分析，定量资料使用非参数t检验，统计结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征 23 例患者中，男性16 例，女性7 例，男女比例2.28:1；年龄分布于31～67 岁，中位年龄53 岁。根据Ann Arbor系统分期，Ⅱ期A组1 例，Ⅲ期A组6 例，Ⅲ期B组5 例，Ⅳ期A组9 例，Ⅳ期B组2 例。病变侵犯骨髓4 例，未侵犯骨髓19例，详见表1。

表1 23 例应用普乐沙福联合G-CSF动员自体造血干细胞的淋巴瘤患者采集前临床特征

2.2 采集结果 23 例患者中，使用普乐沙福1 支者18例（78.3%），其中1 d采集成功者9 例，2 d采集成功者7 例，3 d采集成功者2 例；动员过程中加用第2支普乐沙福患者5 例（21.7%），其中2 d采集成功者2 例，3 d采集成功者2 例，4 d采集成功者1 例。至采集结束，23 例患者MNC采集数均达到目标值，16 例患者CD34＋采集数达目标值，7 例未达目标值中5 例采集数为1.0 ×106/kg～2.0 ×106/kg，详细采集结果见表2。

表2 患者自体造血干细胞采集结果

2.3 移植后造血功能重建 所有患者均造血重建成功，粒系植入时间为9～14 d，中位时间10.5 d；血小板植入时间为11～32 d，中位时间14 d。

2.4 初次动员与二次动员间比较 本研究纳入4 例曾动采失败患者，此次行普乐沙福联合G-CSF动员采集及植入成功。比较二次动员患者和初次动员患者间细胞采集量及粒系与血小板植入时间，仅粒系植入时间两组差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 初次与二次动员患者间细胞采集及植入情况

2.5 CD34+细胞数对植入时间影响 本研究中有16例患者经动员后CD34＋细胞采集达目标值，比较移植后粒系及血小板植入时间在不同CD34＋采集量中的差异，二者结果差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表4 CD34＋细胞数量对植入时间影响

2.6 不良反应分析 普乐沙福的常见不良反应包括恶心、失眠、头晕、头痛、感觉异常、腹痛腹泻和呕吐[1]。本研究纳入的23 例患者仅1 例出现不明原因的腹痛，完善影像学及血清淀粉酶均未见异常，考虑为白细胞淤积（WBC：90.73 ×109/L），余患者动员期间未诉特殊不适。

3 讨论

自体外周血造血干细胞移植已成为治疗血液系统疾病的重要治疗方案之一，尤其应用于外周T细胞淋巴瘤、复发/难治HL以及复发/难治B系NHL患者的治疗，在提高患者生活质量和减轻疾病负担方面有显著优势。同单纯化疗相比，大剂量化疗联合自体外周血造血干细胞移植可改善患者治疗反应率、无病生存期、总体生存率。

SDF-1a和CXCR4被认为在人造血干细胞移植和返回到骨髓腔的过程中起关键作用。动员出的造血干细胞一旦进入骨髓，干细胞表面CXCR4与骨髓基质细胞SDF-1a结合，将这些干细胞锚定在骨髓基质上，使造血干细胞停留在骨髓内，从而减少外周血中可采集CD34＋细胞的数量。而普乐沙福作为CXCR4拮抗剂，阻断其与同源配体基质SDF-1a的结合，使动员出的干细胞从骨髓中释放到外周血，在小鼠模型中，注射普乐沙福后15 min就可达到动员高峰[2]。

提高CD34＋细胞计数能缩短auto-HSCT后造血重建时间，获得可靠的粒细胞与血小板长期植入，使患者获得更好的长期总生存，更高的CD34＋细胞可缩短粒系与血小板的植入时间。因此获得足够数量的CD34＋细胞在auto-HSCT中尤为重要。骨髓中高表达CXCR4的CD34＋细胞更易滞留在骨髓中，增加干细胞衰竭几率[3]。一项在MM和NHL患者的研究[4]表明，联合应用普乐沙福和G-CSF较单用G-CSF，可明显增加CD34＋细胞采集数。

2015年普乐沙福在欧美获批上市，与G-CSF联合用于NHL和MM自体造血干细胞的动员。目前已有研究[5]表明，普乐沙福能极大提高动员成功率。2018年底普乐沙福在中国上市，与G-CSF联合用于NHL的造血干细胞动员为其批准适应证。淋巴瘤自体造血干细胞动员和采集中国专家共识（2020年版）[6]示：普乐沙福可产生快速动员效果，可与G-CSF协同促进CD34＋细胞动员至外周血。

现临床上动员多采用化疗联合G-CSF或单独使用G-CSF来动员干细胞，但有文献[7-9]指出，G-CSF联合化疗动员失败率高达18%～38%，而一次动员失败后二次动员的失败率亦高达77%[10]。据本研究数据表明，二次动员时使用普乐沙福与初次动员时即使用，CD34＋细胞与MNC细胞数量和血小板植入时间差异无统计学意义（P＞0.05），仅粒系植入时间初次动员较二次动员短，差异有统计学意义（P＜0.05）。普乐沙福在初次动员失败后的二次动员时依旧有较好效果。

本研究结果表明，纳入的23 例病例中，全部造血重建成功。粒系重建中位时间10.5 d，血小板重建中位时间14 d，与已有研究结果保持一致[11-12]。对于CD34＋细胞未达目标值者，可通过适当提高MNC采集数提高移植成功率。本研究中7 例CD34＋未达目标值患者，通过增加MNC数目（5 例采集数≥10.0 ×108/kg），2 例CD34＋采集数≤1.0×106/kg的患者，MNC采集数分别为15.09 ×108/kg和20.33 ×108/kg，移植后均获得成功的粒系及血小板植入。

造血干细胞动员的目标需要兼顾高效、稳态、安全等因素。目前普乐沙福在国内批准上市时间尚短，临床实践应用经验及文献较少，就本研究而言，普乐沙福使用动员采集与植入成功高，安全性能强，不良反应少，可用于淋巴瘤患者auto-HSCT的一线应用。