1例腹腔手术后血流感染患者的用药分析

黄彩娟 黄利吉 梁虹艺

摘要：本文报告1例腹腔手术后因血流感染导致脓毒性休克入住ICU的患者，使用抗菌药物治疗，病情反复，经调整抗感染治疗方案后最终病情稳定好转，成功转回普通病房。进而探讨腹腔术后发生血流感染患者的抗感染方案制定，以期提高临床药师对血流感染的认识，并开展有效的药学服务。

关键词：血流感染;腹腔术后;用药分析

血流感染通常指菌血症及败血症。败血症是由各种病原微生物（细菌或真菌）和毒素侵人血流所引起的血液感染，主要临床表现为骤发寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹，肝脾肿大和精神神志改变等一系列严重临床症状，严重者可引起休克，弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭。若细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血症状则称为菌血症。近年来，随着创伤性诊疗技术的广泛开展以及广谱抗生素、激素的廣泛应用，血流感染的发病率有逐年增高趋势。血流感染病死率高，且延长住院时间，增加住院费用，危害严重。因此，血流感染的控制越来越受到人们的关注。现对我院1例血流感染患者的病例进行分析。

1病例简介

患者中年女性，因“绝经8年余，阴道流血2d”入我院妇产科。既往血糖偏高，未进一步治疗;否认冠心病、高血压等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。患者自诉已绝经8年余，2021年4月15日无明显诱因出现阴道流血，量少于平素月经量，色鲜红，无腹痛，2d后阴道流血停止，当时未就诊。2021年4月30日就诊于当地医院，完善相关检查考虑子宫内膜癌，行诊断性刮宫术，术后病理结果未回。患者为求进一步诊治，于2021年5月6日来我院妇产科就诊。入院后完善相关检查，结合会诊外院病理结果，考虑间叶源性恶性肿瘤，排除手术后禁忌症后于2021年5月13日在全麻下行经腹全子宫切除术+双侧附件（卵巢+输卵管）切除术+淋巴结清扫术+肠粘连松解术。术后次日上午，患者出现胸闷、气促伴畏寒、高热、血压偏低，查降钙素原升高，考虑感染性休克，转入ICU。

入院ICU科查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，血压：90/57mmHg，主动体位，中流量吸氧下血氧饱和度96%～100%，神志清醒，GCS评分14分（E4V5M5），双侧瞳孔等大，对光反射存在。双侧呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。腹软，腹式呼吸存在，腹壁静脉无扩张，未见肠行及蠕动波，有轻压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。肠鸣音减弱，已排气，未闻及血管杂音及摩擦音。疼痛反应可，肌力4级，肌张力可。双侧巴氏征未引出。

辅助检查：血常规：白细胞17.36×109/L、中性粒细胞16.44×109/L、淋巴细胞0.54×109/L、单核细胞0.37×109/L、中性粒细胞百分比96.44%、红细胞2.96×1012/L、血红蛋白86g/L、血小板计数124×109/L;生化：总胆红素25.1μmol/L、直接胆红素19μmol/L、谷丙转氨酶14U/L、谷草转氨酶24U/L、γ谷氨酰转肽酶75U/L，肌酐93μmol/L，尿素氮3.1mmol/L;降钙素原：77.06ng/mL;CRP：210.26mg/L;心梗三项：肌酸激酶同工酶0.7μg/L，肌红蛋白54.21μg/L，高敏肌钙蛋白T 33.12μg/L;床旁胸片：考虑双肺炎症，不除外左侧少许胸腔积液。

治疗经过：入ICU后予替考拉宁、亚胺培南西司他丁、卡泊芬净大包围抗感染，血管活性药物维持血压;余化痰、护胃、营养支持等对症治疗。患者体温恢复正常，感染指标下降，病情好转，逐渐撤除血管活性药物。5月17日患者静脉血培养回报大肠埃希菌，亚胺培南西司他丁敏感，予停用卡泊芬净、替考拉宁。5月20日，患者再次出现高热，白细胞、降钙素原再次升高，考虑合并甲氧西林耐药的葡萄球菌感染，再次加用替考拉宁，此后患者病情好转，炎症指标下降，未再发热，于5月24日顺利转妇产科专科治疗。

2病例讨论

2.1 患者初始抗感染治疗方案合理性分析

患者中年女性，因“停经8年余，阴道出血2d”入我院妇产科，入院考虑子宫内膜癌，于2021年5月13日行“经腹全子宫切除术+双侧附件切除术”术后次日患者出现高热、寒战，伴胸闷、气促，血压不能维持，转入ICU;入科查血象升高，中性粒升高为主，降钙素原急剧升高，胸片提示双肺炎症;感染明确，感染性休克可能。据《2018年中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》[1] 推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，初始经验性抗感染治疗方案应覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌），且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗，疗程7～10d。建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，采取恰当的感染源控制措施。结合患者现病史，考虑感染源可能：（1）手术部位继发感染。患者术前生命体征正常，术后即出现高热、寒战、循环不稳定，考虑感染性休克，有手术部位继发感染可能;手术切口感染常见葡萄球菌，腹部、盆腔脏器及腔系感染常见革兰阴性菌、厌氧菌，肠球菌等;患者手术部位为经腹盆腔手术，与阴道相通，属II类切口，有阴道病原菌致病可能，念珠菌较常见，以白色念珠菌为主。另外，腹腔手术本身即有一定的念珠菌感染风险，Kuhns等人在德国多家大型医院进行了一项研究[2]，确定腹腔手术后患者念珠菌感染的发生率，结果显示，腹腔术后患者念珠菌血培养阳性率高，比例为20.3%，且术后留置重症监护室的患者念珠菌感染率更高。（2）导管相关性血流感染：患者深静脉置管数日，导管相关性血流感染病原菌常见金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌;（3）肺部感染：患者有高热，最高体温40℃，外周血白细胞高，胸片提示双肺感染，肺部感染明确;该患者感染在入院48h后发生，为医院获得性感染，常见病原菌有鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。（4）患者术前病情稳定，故不能排除输注性感染。

患者目前病情较重，病原菌不明，初始抗感染应覆盖可能的病原菌，包括阳性菌、阴性菌、厌氧菌等。患者免疫功能低下、开腹手术后、手术部位与阴道相通，均为真菌感染高危因素，故初始抗感染方案需覆盖真菌。选用替考拉宁加亚胺培南西司他丁联合卡泊芬净。替考拉宁覆盖葡萄球菌、肠球菌，包括甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌等;亚胺培南西司他丁对常见革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌均有较好的疗效;卡泊芬净覆盖念珠菌、曲霉等。初始抗感染方案合理。

2.2 加用替考拉宁的合理性分析

患者单用亚胺培南西司他丁抗感染数日后再次发热，复查炎症指标较前再次升高。亚胺培南西司他丁为广谱抗菌药物，对除大肠埃希菌等常见革兰阴性均有良好的抗菌活性外，对常见甲氧西林敏感的葡萄球菌等革兰阳性菌以及厌氧菌均有较好的抗菌活性，但对真菌、某些耐药菌如耐甲氧西林的革兰阳性菌、碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌无效。分析患者感染源及可能病原菌，考慮如下：（1）手术部位继发感染。患者查体腹软，肠鸣音可;腹部手术创口敷料干洁，无明显渗血渗液;超声及CT检查提示，盆腔未见明显液性暗区，腹部CT提示双肾周炎，右侧输尿管扩张积水。据查体及相关检查结果提示，该患者腹部切口及盆腔手术部位未见明显继发感染灶，而发现新的感染灶，肾周炎。肾周炎即肾周脓肿，指肾脏周围脂肪组织感染，属上尿路感染;常见病原菌为肠杆菌、葡萄球菌。（2）血流感染。患者多次血培养回报大肠埃希菌，亚胺培南西司他丁敏感，大肠埃希菌血流感染明确。患者单用亚胺培南西司他丁后，患者再次发热伴炎症指标再次升高，故患者可能合并某些亚胺培南西司他丁未能覆盖的病原菌感染，如耐甲氧西林革兰阳性菌、碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌、真菌等。（3）肺部感染。患者高热、胸闷、气促，床旁胸片及胸部CT提示，左肺上叶前段及双肺下叶基底段感染，双侧胸腔积液，肺部感染较前加重。医院获得性肺炎[3]常见致病菌有鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌杆菌、铜绿假单胞菌、碳青霉烯耐药肠杆菌等。患者既往无多重耐药感染史及定植史，既往体检，无结构性肺病等病史，多重耐药感染风险较低，且目前免疫功能逐渐恢复，G试验GM试验阴性，无明显真菌感染指征。加用替考拉宁，覆盖以上可能甲氧西林耐药的阳性菌，用药合理。

3总结

抗感染治疗应综合考虑感染病原菌及其敏感性、感染部位及感染的严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点;经验性治疗应充分评估患者感染可能的病原菌及其耐药性，选择敏感率高的药物。该患者经初始经验性抗感染治疗后病情有了显著改善，并据病原学回报结果进行降阶治疗。但患者病情又再次起伏，分析原因并进行抗生素调整后，患者最终稳定好转，顺利转普通病房继续治疗。故对于患者临床病情无改善、病原菌培养阳性时，应仔细评估阳性结果的临床意义（是否为致病菌，有无复数菌感染）、是否有并发症或其他部位感染，从而调整抗菌药物治疗方案（根据抗菌谱是否覆盖、有无耐药、体内疗效与体外敏感性是否一致、抗菌药物的PK/PD等因素）。

参考文献

[1]曹钰，柴艳芬，邓颖.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[J].感染、炎症、修复，2019，20（1）：3-22.

[2]Kuhns M，Rosenberger A，Bader O，et al.[Incidence of Candidaemia Following Abdominal Surgery in German Hospitals].[J].Zentralbl Chir，2015，140（6）：617-23.

[3]施毅.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（4）：255-280.