一起急性甲醇中毒事件的处置体会

杨凌霄

摘要：目的：食源性甲醇中毒事件在我国各地常有发生，通过探讨一起急性甲醇中毒事件的临床特征及救治过程，为中毒救治提供依据及经验。方法：采用职业卫生学调查及实验室检测，回顾性分析2019年3月4日发生在重庆市巫溪县24例急性群体性甲醇中毒患者的临床资料。结果：该事件造成1人死亡，2人中度中毒，21人轻度中毒。收治的21名轻度中毒患者样本中均检测出甲醇，检出范围12.1-248.8 mg/100mL，远远超过检测下限2 mg/100mL。结论：甲醇的毒性作用以中枢神经系统损伤、眼部损伤及代谢性酸中毒三个方面为主。早期识别中毒，及早采取治疗措施，加速体内甲醇的排泄，维持体内酸碱平衡，纠正电解质紊乱，合理使用激素，保护视神经与视网膜，有效的血液净化是救治成功的关键。

关键词：甲醇中毒;代谢性酸中毒;血液净化

1事件经过

2019年3月4日重庆市巫溪县一村民在家中办丧事，大量亲朋好友前来吊唁并就餐。3月5日起陆续有多名当时饮酒的宾客出现身体不适，多数人是因出现头晕、乏力、胸闷、口周麻木、视物模糊、胃部烧灼感等症状至当地医院就诊，其中1名在120送达医院急诊科时出现呼吸心跳停止而死亡。截至3月7日，该事件共造成1人死亡，2人中度中毒，21人轻度中毒。

2处置过程

2.1 现场调查及检测

2.1.1 卫生学调查：①此次事件可疑餐次为3月4日餐桌上的白酒，出现中毒症状的24名患者均饮用了上述白酒，饮酒量为10～600ml，而其余未饮用白酒者均没有出现症状;②通过询问调查后发现，操办丧事的村民由于原来准备的白酒不足，误将混入工业燃料的液体与原有白酒混合后拿给客人饮用。

2.1.2 实验室检测：我院对巫溪县人民医院3月5～6日收治的21名患者治疗前的血样进行检测发现，21份样本中均检测出甲醇，检出范围12.1～248.8 mg/100mL，远远超过检测下限2 mg/100mL，提取的两份残留白酒中也分别检出甲醇。

2.2 临床症状和体征

发病24人均有饮入餐桌上的白酒史，1人在送到医院急诊科后出现呼吸心跳停止而死亡（该患者存在心脏基础疾病，因“心悸不适6h”于3月5日20时23分拨打120送往巫溪县人民医院，到达急诊科时出现呼吸心跳停止，经抢救无效于22时35分宣布死亡），其余23人住院。

23名存活的住院患者以畏光、眼胀痛、视物模糊，头晕、乏力、胸闷、口周麻木、恶心、呕吐、腹胀、腹痛为主要临床表现。

2.3 临床诊断

根据《职业性急性甲醇中毒的诊断》（GBZ53-2017）规定，经现场调查、中毒人员的临床表现和实验室检验结果等综合分析，确认该事件为一起急性甲醇中毒事件。

2.4 治疗和转归

患者入院后立即予以积极抢救，予以以下对症支持治疗：（1）加速毒物排泄：补液、利尿;（2）对症治疗：纠正电解质紊乱、酸碱失衡情况，预防脑水肿;（3）严密监测血气分析结果，对仍存在头晕、乏力、視物模糊且血气分析提示明显的酸中毒的患者行血液透析治疗;（4）早期、短时间给予足量激素治疗。

经过积极治疗，24名中毒患者除死亡1人外，其余病人眼部症状在4～6d内全部消失，住院治疗7～12d后均痊愈出院。

3分析讨论

3.1 本次中毒事件特点及临床特征

该起事件中中毒的24人均饮用了餐桌上的白酒，最短潜伏期为饮酒后12h，发病症状相似，考虑此次事件为一起食源性甲醇中毒事件。实验室在血样中检测出甲醇，远远超过检测下限。摄入甲醇5～10ml即可引起中毒，30ml可致死，甲醇被人体吸收后，在体内的半衰期较长，一般于口服后8～36h发病，亦有短至几分钟，长至4d后发病者，同时摄入乙醇可使潜伏期延长[1]。甲醇对人体的毒性作用来自甲醇本身以及代谢产物甲醛和甲酸，中枢神经系统损伤、眼部损伤及代谢性酸中毒是急性甲醇中毒三大主要表现，轻症患者常常表现为头痛、头晕、乏力、步态不稳、嗜睡等症状，重症者有意识朦胧、瞻望、癫痫样抽搐、脑出血、昏迷、死亡等[2]。

3.2 事件发生原因分析

本次事件是一起群体中毒事件，造成了1死23伤的惨痛后果，教训深刻，其原因是举办丧事的村民缺乏生活常识及安全意识，将工业燃料乙醇和饮用的白酒混合。

3.3 建议及对策

我国急性甲醇中毒常为饮用了掺入甲醇的假酒导致，建议当地卫生健康部门加强对村民的宣传和教育工作。当怀疑甲醇中毒或有任何疑似甲醇中毒的症状时（尤其是出现视物模糊）应立即就医，不可盲目判断后自行采取行动，越早就医越易完全康复。

4案例点评

4.1 本次毒物的物理化学性质

甲醇为无色、透明、略有乙醇味的液体，常被用作工业原料和溶剂。当人们将甲醇误以为酒水或饮入混有甲醇的假酒，或是不慎吸入甲醇蒸汽，经呼吸道、皮肤或者消化道吸收，会引起甲醇中毒[3-4]。甲醇的毒性来自本身和其代谢物，急性甲醇中毒在临床上并不常见，多发生于误服含有甲醇的假酒后，出现视神经损伤、神经精神症状，而慢性中毒则导致患者出现神经衰弱、自主神经功能紊乱，眼底、视力长久损害[5]。甲醇中毒最突出的表现为失明，严重中毒的患者可能发生。除此之外，还可能出现发绀、抽搐、昏迷、呼吸困难甚至死亡[6]。

4.2 中毒机制

甲醇其毒性来自代谢产物在体内的蓄积。甲醇在肝脏内经醇脱氢酶作用生成甲醛，甲醛经醛类脱氢酶作用生成甲酸，甲酸通过叶酸系统、过氧化物酶系统氧化为二氧化碳[7]。甲醇对神经系统有明显的麻醉作用，可导致脑水肿，甲酸进入血液后导致组织缺氧，生成大量乳酸，甲酸和乳酸的不断堆积造成组织代谢性酸中毒，出现呼吸困难、发绀，同时对循环系统、神经系统、肝肾功能造成不同程度的损伤。眼部损伤是急性甲醇中毒的重要临床表现之一，甲醇转化为甲醛后由于视网膜缺乏醛类脱氢酶，不能转化为甲酸而分解，导致甲醛在眼房水和眼组织内蓄积，阻断视网膜的氧化磷酸化，引起膜内能量代谢障碍，导致细胞退行性变，损伤视神经，严重者甚至出现失明[8]。甲醇能够改变蛋白质生物特性，甲醛及其自由基可破坏蛋白酶及抗蛋白酶的平衡，蛋白水解作用加强加剧自由基产生，自由基与蛋白酶系统平衡紊乱，相互作用加剧甲醇的毒性作用[9]。

4.3 救治经验

急性酒精中毒在生活中较常见，多为乙醇造成的酒精中毒，然而一旦饮用掺有甲醇的散装白酒，导致甲醇中毒，将带来致残、致盲甚至致死的严重后果。因此医务工作者的早期诊断尤为重要，需仔细询问病史，避免漏诊、误诊。特别是发生在收入水平不高人群中的“群体性醉酒”，当少量饮酒后出现神经、消化系统症状及视力障碍时，需高度怀疑甲醇中毒。对于不明原因的严重代谢性酸中毒、呼吸困难、意识障碍的患者需详细询问是否有甲醇接触史或饮酒史，同时与药物原因、糖尿病酮症引起的乳酸性酸中毒进行鉴别，与心脏、肺部等疾病导致的呼吸困难进行鉴别，与颅脑病变等原因导致的意识障碍进行鉴别。尽早检测血中甲醇、甲醛浓度，残余酒测定甲醇含量，及时通知当地工商、食药監局及卫生疾控中心[10]。

对于口服中毒者应尽早进行胃肠道清除，减少毒物吸收。早期进行催吐，2%碳酸氢钠洗胃，硫酸镁导泻等;同时尽快排出血液中已被吸收的甲醇，包括补液、利尿、血液净化。血液净化在甲醇中毒方面起着重要作用，不仅能清除体内的毒物，还能纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱。因甲醇是易溶于水的小分子物质，常选择血液透析和滤过，首次血液净化时间不低于4h，且建议在血液净化初期追加碳酸氢钠静滴促进代谢性酸中毒尽快恢复[11]。但目前血液净化的指征存在争议，有国外学者提出甲醇浓度>15.6mmol/L时方可进行[12]，当临床症状改善、甲醇浓度<200mg/L或6.2mmol/L时可停止[13]。国内学者主张，即使血液中甲醇浓度不高，当急性甲醇中毒诊断明确，出现代酸，视盘、视网膜水肿或较重的神经系统症状，也应早期血液净化[14]。针对代谢性酸中毒，根据血气分析及二氧化碳结合力结果，静脉滴入适量碳酸氢钠纠正酸碱平衡紊乱，给药过程中应严密监测血生化指标及血气指标的变化。针对视神经损伤的治疗，对视力下降患者用眼罩蒙眼，避免光线直接刺激眼睛[15]，对视网视盘有病变者可早期、足量、短程给予激素冲击治疗。给予大量B族维生素预防视神经损伤，修复视神经损伤，除神经生长因子外，高压氧这一治疗方式得到广泛应用，有视物模糊患者在高压氧治疗1周后视力明显改善。除此之外，在救治过程中还须注意呼吸、循环、血气的监测。

目前受到认可的甲醇的解毒药为叶酸、乙醇、4-甲基吡唑。叶酸可促进甲酸代谢成二氧化碳和水排出体外，减少体内甲酸堆积，可被用于治疗甲醇中毒，这在临床中得到普遍肯定。乙醇与甲醇竞争醇脱氢酶，前者的亲和性是后者的20倍，能竞争性抑制甲醇进入代谢途径，减少甲醛、甲酸生成。但由于乙醇治疗过程中无法检测血中乙醇浓度，以及乙醇可能产生的诸多潜在副作用，使得乙醇治疗存在诸多争议，但目前国内仍在应用乙醇作为急性甲醇中毒的常用解毒药。

4-甲基吡唑可抑制醇脱氢酶阻止甲醇代谢，它与醇脱氢酶的亲和性比乙醇高出8000倍以上。该药在治疗上比乙醇更方便、有效、安全，在欧美国家被广泛使用，是欧美国家解救急性甲醇中毒的一线用药。但因为价格昂贵，不符合我国国情，我国对急性甲醇中毒救治时该药使用较少，但由于该药的优越性，相信在不久的将来4-甲基吡唑会替代乙醇，成为我国解救急性甲醇中毒的首选药物。

参考文献

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