改良温阳利水汤佐治脾肾阳虚型肝硬化腹腔积液疗效观察*

刘俊玲，张 娟，张运豪，王兵亮，李 锐

（1.河北省邯郸市传染病医院，河北 邯郸 056002； 2.河北省邯郸市中医院，河北 邯郸 056000）

肝硬化为慢性进行性肝病，患者出现腹腔积液是转入失代偿期的重要信号，临床表现为肝脾肿大、腹胀、黄疸等［1］，严重危及患者生命，病死率高，生存率低［2］。西医治疗主要采用抗炎、保肝、增加肾血流量等常规手段，并辅以饮食控制、运动干预和微量元素补充等［3］，但对肝硬化腹腔积液的缓解效果欠佳，腹腔积液难以消退，且有进一步恶化增多的可能。中医理论认为，肝硬化腹腔积液属“臌胀”范畴，由气结、水停、血瘀搏结导致，多由肝失疏泄、脾失健运、肾失气化等脾肾阳虚导致。温阳利水汤为中医经典方，有补肾益气、健脾宁心功效［4-5］。本研究中探讨了改良温阳利水汤佐治脾肾阳虚型肝硬化腹腔积液的疗效，以及对患者生化指标、肝纤维化指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见（2011年，海南）》［6］诊断标准并确诊为肝硬化腹腔积液；中医辨证分型为脾肾阳虚型；对本研究治疗方案能耐受。本研究方案符合《赫尔辛基宣言》中伦理学要求，患者签署知情同意书。

排除标准：并发其他肝脏疾病；已接受相关治疗，并可能影响效应观测指标；伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况。

脱落／剔除标准：未按规定服药；临床资料不全；发生严重不良反应、并发症、特殊生理变化等；治疗期间服用其他影响疗效的药物而被迫终止治疗。

病例选择与分组：选取河北省邯郸市传染病医院肝硬化科2018年3月至2020年3月收治的肾阳虚型肝硬化腹腔积液患者60例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝30）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝30）

1.2 方法

两组患者均予基础常规治疗，包括抗炎、保肝治疗，低盐、低脂、低糖饮食控制治疗，运动干预，补充微量元素，维持水、电解质平衡等；并给予注射用谷胱甘肽（上海复旦复华药业有限公司，国药准字H20031265，规格为每支0.6 g）1.2 g，加入250 mL 5%葡萄糖注射液，静脉滴注，每日1次；给予富马酸替诺福韦二吡呋酯片（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20173303，规格为每片300 mg）口服，每次1片，每日1次。观察组加用改良温阳利水汤（组方：炒白芍、茯苓、丹参、苣荬菜各20 g，制附子、白术、郁金、五味子、连翘、灵芝孢子粉各15 g，泽泻、川芎各12 g，生姜、莪术、女贞子各10 g，大枣5枚）治疗，每日1剂，水煎煮，得药汤400 mL，早晚分服。两组均连续治疗4周。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察指标：测量患者治疗前后症状体征指标，包括体质量、腹围、脾脏厚度等。采集患者治疗前后的空腹静脉血各3 mL，加入含乙二胺四乙酸钠的抗凝管中，采用Allegra X-64R型离心机（美国贝克曼公司）离心（转速为5 000 r／min，离心半径为5 cm）5 min，分离得血清样本；采用BS220型全自动生化分析仪（深圳迈瑞医疗科技有限公司）检测肝功能生化指标水平，包括总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST），肝纤维化指标Ⅲ型前胶原肽（PC-Ⅲ）、层粘连蛋白（LN）、透明质酸（HA）。

疗效判定［6］：显效，症状完全消失，一般情况良好，肝脾肿大稳定不变或脾脏较治疗前缩小，无叩痛及压痛，腹腔积液消失，肝功能恢复正常，以上指标保持稳定半年以上；有效，主要症状消失或明显好转，肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，腹腔积液减轻50%以上而未完全消失，肝功能指标下降50%以上而未完全正常；无效，未达有效标准或恶化。总有效＝显效＋有效。

安全性：统计患者的不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表6。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%），n＝30］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n＝30］

表3 两组患者症状体征改善情况比较（±s，n＝30）Tab.3 Comparison of improvement of symptoms and signs between the two groups（±s，n＝30）

表3 两组患者症状体征改善情况比较（±s，n＝30）Tab.3 Comparison of improvement of symptoms and signs between the two groups（±s，n＝30）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。表4和表5同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

组别体质量（kg） 腹围（cm） 脾脏厚度（cm）观察组对照组t值P值治疗前72.98±10.37 72.03±10.10 0.359 0.710治疗后61.03±8.36*66.41±8.14*2.525 0.014治疗前89.12±4.37 89.79±4.52 0.584 0.562治疗后81.02±4.03*84.73±4.11*3.530 0.001治疗前16.38±3.65 15.82±3.60 0.598 0.552治疗后9.89±2.97*11.76±3.11*2.382 0.020

表4 两组患者肝功能生化指标比较（±s，n＝30）Tab.4 Comparison of biochemical indexes of liver function between the two groups（±s，n＝30）

表4 两组患者肝功能生化指标比较（±s，n＝30）Tab.4 Comparison of biochemical indexes of liver function between the two groups（±s，n＝30）

组别TBiL（μmol／L） ALT（IU／L） AST（IU／L）观察组对照组t值P值治疗前49.28±7.11 50.82±7.18 0.835 0.407治疗后21.09±4.32*25.24±4.76*3.536 0.001治疗前81.32±8.78 82.67±8.10 0.619 0.538治疗后42.42±6.37*47.76±6.73*3.156 0.003治疗前92.34±9.12 91.25±9.32 0.458 0.649治疗后45.87±6.21*52.03±6.45*3.769 0.000

表5 两组患者肝纤维化指标比较（±s，n＝30）Tab.5 Comparison of liver fibrosis indexes between the two groups（±s，n＝30）

表5 两组患者肝纤维化指标比较（±s，n＝30）Tab.5 Comparison of liver fibrosis indexes between the two groups（±s，n＝30）

组别PC-Ⅲ（ng／L） LN（μg／L） HA（μg／L）观察组对照组t值P值治疗前178.38±18.23 173.12±17.39 1.144 0.257治疗后108.32±12.87*117.23±13.86*2.580 0.012治疗前216.32±32.17 211.92±29.36 0.553 0.582治疗后142.23±16.56*155.10±17.82*2.898 0.005治疗前282.12±37.19 289.32±38.23 0.739 0.463治疗后174.28±20.23*189.21±22.18*2.724 0.008

表6 两组患者不良反应发生情况比较［例（%），n＝30］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝30］

3 讨论

肝硬化为各类肝脏炎性疾病病情进展加重转入失代偿期的病变过程，表现为肝脏细胞病变、坏死、再生及纤维化增生。由于机体的肝脏组织代偿功能较强，早期肝硬化患者并无明显症状，病情迅速进展到晚期时出现腹腔积液，导致肝脾肿胀、腹胀、黄疸等严重症状，直接危及患者生命［7］。因此，如何通过辅助治疗措施进一步提高肝硬化腹腔积液的疗效，已成为临床肝病科的研究重点。肝硬化腹腔积液属中医“臌胀”“水臌”范畴，由于机体内外各种因素导致正气亏虚，湿热郁瘀不畅，湿热之毒犯于肝脏，导致肝失疏泄、脾失健运、肾失气化、三焦气化无力，造成气体、血水在腹内积聚，形成肝脏臌胀，临床表现为腹大如鼓、黄疸水肿、腹部青筋暴露等。正气亏虚、肝郁血滞、肝脾失调、水湿不化是其发生的根本病机［8-9］。中医对该病的治疗应以温阳健脾、补肾益气、利气行水、扶正固本为主要治疗原则。

温阳利水汤出自《伤寒论》，具有温阳利水、补肾健脾、益气宁心等功效，用于水肿等证属阳虚水泛症［10］。本研究结果显示，相比于对照组，观察组临床疗效显著提升，患者的体质量、腹围、脾脏厚度等症状体征均显著改善。改良温阳利水汤方中，制附子补火助阳、回阳救逆，茯苓、泽泻利水渗湿、健脾宁心，炒白芍养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳，白术健脾益气、燥湿、利水，郁金行气解郁、利胆退黄，丹参活血祛瘀、凉血消痈，大枣、五味子、女贞子健脾和胃、补脾益气、补益肝肾，连翘清热解毒，散结消肿，莪术行气解郁、破瘀止痛，苣荬菜清热解毒、利水保肝，灵芝孢子粉利水益肾、滋补肝肾、扶正固本［11］。全方配伍合理，共奏扶阳固本、温补脾肾、利水行气之功效。观察组加用改良温阳利水汤治疗，TBiL，ALT，AST，PC-Ⅲ，LN，HA等指标水平均显著改善。现代药理学研究表明，丹参、茯苓等具有较强的抗氧化应激反应作用，可减少氧自由基等应激反应对肝脏的损伤，可有效逆转肝纤维化进程，则PC-Ⅲ，LN，HA等指标均得到改善；连翘、白芍、郁金等可直接降低AST，ALT，TBiL的水平，保护患者的肝功能［12-13］。观察组不良反应未显著增加，提示联合治疗方案安全性良好。

综上所述，改良温阳利水汤佐治脾肾阳虚型肝硬化腹腔积液疗效较好，能改善患者的症状体征、肝功能指标、肝纤维化指标，且安全性较好。