基于加速康复外科理念的妇科恶性肿瘤围术期药学服务模式构建及实践*

王柯静，郑 丹，孙玉菡，代 玲，陈 琳

（重庆市妇幼保健院，重庆 401147）

加速康复外科（ERAS）是指在围术期采用一系列具有循证证据的优化措施［1］，减少应激反应及并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，达到促进快速康复的目的。药物治疗贯穿围术期管理各环节，绝大部分ERAS措施无法脱离药物的安全、合理使用而单独实施。传统的ERAS团队包括医师、护士、麻醉师、营养师等成员，但缺少临床药师的参与，临床用药的合理性和安全性无人监护；受ERAS指南侧重的影响，ERAS涉及药物治疗方案未能深入阐述，药物使用的个体化和精细化原则无法保障。此外，围术期传统的药学服务以抗菌药物和抗栓药物管理为主，其他方向涉及较少，且缺乏标准化、操作性强的工作模式。本研究中利用ERAS多学科、多环节、全流程的管理理念，以循证医学为基础，构建妇科恶性肿瘤围术期的规范化药学服务模式，促进了围术期规范化、同质化、全程化药学服务的开展，提炼了临床药师在ERAS管理中的八大服务方向，弥补了ERAS管理体系中药物治疗管理的缺失和临床药师工作的缺位。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2019年收治的经病理检查确诊并拟行手术的妇科恶性肿瘤患者140例。患者意识清楚，自愿参加本研究；全身麻醉腹腔镜下行全子宫＋双附件切除术和（或）腹主动脉旁、盆腔淋巴结清扫术；排除急诊手术、中转开腹手术及肿瘤复发后的二次手术。随机分为对照组和研究组，各70例，两组患者的年龄、肿瘤类型及分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 模式构建与实施

药学服务模式项目整理：梳理国内外妇科恶性肿瘤手术ERAS指南推荐的项目［2-5］，规范和整合，并按患者诊疗进程将药学服务项目嵌入相应的ERAS项目，构建妇科恶性肿瘤围术期ERAS药学服务模式。详见表1。

药学服务方向及要点提炼：以围术期药学服务为依托，整理出临床药师在ERAS管理体系中纠正贫血、营养支持、血压控制、血糖控制、预防血栓、防控手术部位感染、疼痛管理及胃肠道功能管理共8个药学服务方向；以循证医学为导向，查阅妇科三大恶性肿瘤诊疗指南［6-8］、8个方向相关的围术期控制指南［9-15］及临床药师药学服务规范等文件［16］，制订每个方向的药学服务内容及要点，加强对围术期药物安全、合理使用的评估与监管。详见表2。

表1 妇科恶性肿瘤围术期ERAS规范化药学服务模式Tab.1 ERAS-based standardized pharmaceutical care model in the perioperative period of gynecological malignant tumor surgery

实践：研究组给予围术期规范化药学服务模式，临床药师积极加入ERAS多学科团队，并提供药学服务；对照组给予围术期常规药学服务模式。比较两组患者术后并发症、用药差错发生率，诊疗费用，住院时间，抗菌药物使用情况，以及药品不良反应处理情况，并分析患者药学服务的获得情况；采用数字评价量表（NRS）评估镇痛效果，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛［17］。

1.3 统计学处理

2 结果

结果见表3至表5。研究组用药差错发生率为2.86%，明显低于对照组的12.86%（χ2＝4.618，P＝0.032＜0.05）；研究组药品不良反应处置率为83.33%（5／6），与对照组的75.00%（6／8）相当（χ2＝0.141，P＝0.707＞0.05）。

3 讨论

妇科恶性肿瘤是一类严重影响女性健康和生存质量的疾病，手术是其综合治疗的基石，但风险大，高危因素多，预后效果不佳，除给患者带来沉重的身心创伤和经济负担外，还制约后续放射治疗、化学治疗等肿瘤综合治疗的开展。

2016年，国际促进术后恢复学会最早发布了妇科／妇科肿瘤领域ERAS指南［2］，首次规范了ERAS在妇科／妇科肿瘤手术领域的应用，并根据循证意见在2019年更新［3］。2018年，美国妇产科医师协会发布第750号委员会意见［4］，指导ERAS在妇科手术快速康复中的应用；我国于2018年和2019年分别发布了《妇科加速康复外科管理路径》［18］和《妇科手术加速康复的中国专家共识》［5］，进一步推动了ERAS在我国妇科手术领域的开展。

药学服务是药学专业技术人员为保障患者用药安全、优化治疗效果和节约治疗费用进行的相关工作［16］。药学服务的目标与ERAS理念高度契合，将临床药师及药学服务工作纳入ERAS管理体系能更大程度地增加恶性肿瘤患者的获益。但传统的ERAS体系缺乏药师参与，对于具有高危因素患者而言，在术前教育、评估、准备、治疗等方面存在缺陷，难以保障药物临床使用的安全性、合理性［19］。本研究中以促进围术期快速康复为导向，以患者诊疗进程为时间节点，将围术期各项药学服务融入ERAS管理体系，形成了以多学科协作、多环节控制、全流程覆盖为特点的围术期规范化的药学服务模式；同时提炼出临床药师在围术期的八大药学服务方向，弥补了ERAS措施中药物治疗管理的不足，加强了对围术期安全、合理使用药物的监管。

表2 围术期药学服务的方向及要点Tab.2 Directions and key points of perioperative pharmaceutical care

表3 两组患者术后并发症发生情况比较［例（%），n＝70］Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups［case（%），n＝70］

术前纠正贫血和营养不良有助于减少手术风险及术后并发症发生风险，降低术后感染率和病死率［9-10］。临床药师应协助医师分析贫血是否由特定药物（非甾体类抗炎药、抗血小板药物、化疗药物等）引起。根据缺铁性贫血严重程度、手术紧急程度及患者耐受情况制订个体化的铁剂补充方案，静脉铁剂在禁忌证、用法用量、溶剂品种和体积、滴注速率及预防过敏反应方面均有特殊要求，临床药师应通过药学查房、用药监护、医嘱审核等确保铁剂的正确使用，注意静脉铁剂和口服铁剂不能同时使用等。广东省药学会《肠外营养临床药学共识（第二版）》指出，目前围术期营养支持常存在适应证和禁忌证把控不严，未按营养支持理论设计处方，未能优先选择肠内营养等问题，是临床不合理用药的“重灾区”。临床药师应加强对全营养混合液系统稳定性、相容性及配方合理性的审核，对输注途径、输注速率及患者耐受情况进行监护，并尽早启动肠内营养。此外，临床药师可从营养支持理论、肠外营养配方组成、理化性质、适应证、禁忌证、规范化配制等方面向医师、护士、患者提供用药咨询和用药教育。

表4 两组患者诊疗费用、住院时间及抗菌药物使用情况比较（±s，n＝70）Tab.4 Comparison of diagnosis and treatment cost，length of stay and usage of antibiotics between the two groups（±s，n＝70）

表4 两组患者诊疗费用、住院时间及抗菌药物使用情况比较（±s，n＝70）Tab.4 Comparison of diagnosis and treatment cost，length of stay and usage of antibiotics between the two groups（±s，n＝70）

组研究组对照组t值P值16 693.67±1 637.82 17 943.92±1 889.49 4.183 0.000 3 544.42±859.29 3 779.40±626.51 1.849 0.067 771.48±156.60 845.30±254.25 2.068 0.041 4.65±1.46 5.21±1.65 2.107 0.037 12.80±2.11 13.68±2.65 2.184 0.031 NRS评分（分）3.75±1.66 4.38±1.77 2.164 0.032

表5 两组患者药学服务获得情况比较（n＝70）Tab.5 Comparison of pharmaceutical care items between the two groups（n＝70）

由于专业侧重不同，手术医师常在高血压、糖尿病等内科疾病的药物选择方面经验不足。鉴于此，临床药师应通过药学查房详细了解高血压患者的用药方案、治疗效果及是否耐受等情况。通过术前评估和药物重整，优化基础血压控制方案，并根据降压药物品种向医师提供围术期是否停用或替代相应药物的建议；关注药物相互作用（如利血平和β受体阻滞剂联用可增加麻醉药对心血管的抑制作用）。广东省药学会《围手术期血压管理医-药专家共识（2019）》指出，围术期血压控制有其特殊性，以短时间内调整好血压为宗旨，主要选用起效迅速、作用时间短的药物，不宜选择长效或缓释制剂。临床药师可向医师提供符合条件的如尼卡地平、乌拉地尔等药物，避免血压大幅波动和低血压的发生。

围术期血糖异常会升高术后的感染率和死亡率，导致伤口愈合延迟和住院时间延长等不良事件的发生［11］。糖尿病患者是围术期血糖异常的高危人群，加之围术期禁食、手术麻醉、创伤应激、联用药物等均可影响血糖水平。广东省药学会《围手术期血糖管理医-药专家共识（2019）》中指出，临床药师应协助医师筛查围术期血糖异常风险患者，提供口服降糖药围术期胰岛素桥接方案，持续监护胰岛素使用情况和血糖水平，警惕低血糖表现，及时优化和调整方案。此外，对糖尿病患者开展健康教育是糖尿病综合治疗的重要部分，可提高患者对血糖控制的认识，促进降糖药物的正确使用。

围术期预防使用抗菌药物是预防手术部位感染（SSI）的核心策略［15］，临床药师可对预防性抗菌药物的用药品种、时机、联用药物、疗程进行全面监护和医嘱审核，及时调整确诊SSI患者的治疗性用药方案。加强对患者用药的精细化管理，针对重度肝肾功能不全或肥胖患者优化剂量［20］；对于预计手术时间长或术中出血量大的患者，提醒医师追加剂量。

妇科肿瘤患者是围术期发生静脉血栓栓塞（VTE）的高危人群，宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌术后VTE的发病率分别为3%～4%，4%～9%，17%～38%［3］。低分子肝素是围术期预防VTE的首选药物，临床药师应对其使用禁忌证、用药时机、用量、疗程和不良反应进行全面监护。考虑到抗凝药物可能导致出血风险，部分医师对低分子肝素术前用药仍存在顾虑。临床药师可提供最新指南和循证医学证据［3-4］，指出“术前预防较术后预防降低VTE的发生率及相关的死亡率，且没有证据表明预防性抗凝会增加术中出血、血小板减少和硬膜外血肿的风险”，逐渐规范低分子肝素的用药时机。

疼痛管理是践行ERAS的核心措施之一，术后良好的疼痛控制能减轻患者术后应激，减弱术后免疫抑制，加速肠道功能的恢复，促进患者早日康复［17］。但出于对镇痛观念及镇痛药物等的错误认识，围术期镇痛不足的现象普遍存在，阿片类药物及非甾体类抗炎药［21］的使用还存在一定误区。临床药师应重视术后镇痛方面的药学服务工作，向医护团队提供各类镇痛药物的药理作用、作用机制、药物代谢动力学特点及用药原则，充分发挥自身在优化镇痛药物方案、监护镇痛效果和药品不良反应等方面的专业优势。向患者及家属宣教正确的术后疼痛管理观念及预防性镇痛、多模式镇痛理念，讲解镇痛药物的正确服药方法及常见不良反应，消除对镇痛药物可能成瘾的畏惧。

促进胃肠道功能快速康复的理念贯穿整个围术期，临床药师可在查房时与医护团队一起向患者宣教，帮助其理解缩短术前禁食禁饮的时间、保障碳水化合物摄入、取消机械性肠道准备及术后早期进食的意义。重视术后恶心呕吐及肠梗阻的预防和治疗，加强对5-HT3受体阻滞剂联用糖皮质激素方案的用药监护。在肠梗阻防治方面，临床药师应及时评估患者使用番泻叶、硫酸镁、乳果糖等缓泻剂的指征，并为促胃肠动力药（如甲氧氯普胺）的使用提供循证依据。

由于历史原因，药师在诊疗体系中的职责和分工尚不清晰，导致传统的药学服务常游离于医护主导的诊疗体系之外；传统药学服务的开展较随意，存在一定局限性，患者无法获得规范化、同质化的药学服务，药学服务和药师工作的价值难以得到体现和认同。本研究中有效地将药学服务融入ERAS多学科管理体系，促进了临床药师与诊疗团队的融合，拓展了围术期药学服务的方向，提高了药学服务的质量和效率。本模式亦可为其他外科围术期规范化药学服务模式的探索提供参考。但本研究也存在一定局限，如临床药师由于自身工作性质，在夜间或节假日难以及时实施上述模式的部分措施，在保障全程化药学服务方面仍需加强。