早期系统化康复干预对急性缺血性卒中患者吞咽功能障碍及神经营养指标的影响研究

刘佳，孙冉

吞咽功能障碍是急性缺血性卒中最常见的并发症之一，已成为临床干预中不可忽视的问题[1]。吞咽功能障碍不仅影响患者的进食，导致患者营养不良，还会增加吸入性肺炎的风险[2]。研究提示，对急性缺血性卒中患者进行早期系统化康复干预可改善患者的吞咽功能，从而避免患者出现营养不良[3-4]。基于此，本研究对急性缺血性卒中患者进行早期系统化康复干预的对照研究，旨在为临床提高卒中患者的治疗质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入首都医科大学附属北京同仁医院2017年1月-2019年1月收治的急性缺血性卒中患者，采用随机数字表法分为对照组与观察组。

纳入标准：①年龄＞18岁；②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中急性缺血性卒中的诊断标准[5]；③精神及沟通能力正常；④发病时间在24 h内；⑤首次缺血性卒中；⑥存在吞咽障碍，洼田饮水试验在3级以上。

排除标准：①TIA；②伴有免疫功能障碍；③有严重心脏、肝脏、肾脏等器官疾病；④患有代谢疾病、先天性残疾等疾病；⑤治疗依从性差及预估生存期不超过6个月；⑥发病后接受动静脉溶栓及血管内治疗。

本研究获得首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法 两组患者均给予缺血性卒中规范内科治疗，包括控制血压、血糖等危险因素，抗血小板治疗，他汀类药物治疗等。对照组给予常规康复干预。①一般干预：患者入院后，干预人员每隔2 h协助患者翻身或为患者进行1次肢体按摩，同时轻轻转动患者的头部，注意防止过度搬动。②干预人员遵照医嘱给予患者皮肤、口腔护理以及鼻饲干预，同时给予患者清淡、低脂的流食或软食。③心理指导：入院后，干预人员要了解患者的病情及心理状态，密切观察患者情绪，及时安抚和疏导患者不良情绪，讲解疾病的情况，向患者传递治疗康复的积极信息，鼓励患者建立对抗疾病的信心。④康复干预：告知患者康复训练的重要性及成功案例，向患者介绍康复训练内容，提高患者认知，使患者积极主动配合康复训练。待患者病情稳定5 d后进行简单的肢体屈伸训练与吞咽训练（做尽量张大嘴巴、龇牙、鼓腮等动作，下颌向前、后、左、右运动，做开闭颌关节运动，保持4～10 s，重复5～10次，做空咀嚼，交替发“yi”“wu”音等训练）；此外进行头颈放松训练、唇的训练，每天3次，每次练习10 min，持续锻炼3个月。

观察组在对照组的基础上进行早期系统化康复干预。①早期肢体功能训练：病情稳定24 h后给予患者肢体功能训练，根据患者的具体情况，给予相应的功能锻炼。卧床阶段：干预人员采用冷热敷、推拿、轻敲等方法刺激患肢，同时指导患者进行肢体运动；下床活动阶段：指导患者以摸头、肩部运动等方式进行上肢功能锻炼，每天4次，每次10 min，采用伸展、内旋等方式进行下肢锻炼，每天3次，每次15 min，同时鼓励患者自行进行穿衣、刷牙、洗脸等日常活动。②在对照组的基础上开展间接和直接的吞咽功能训练。间接吞咽法：待患者生命体征稳定48 h后开始训练，干预人员指导患者紧闭嘴唇，对于无法闭合的患者可用手帮其闭合，然后指导患者舔唇练习，每天3次，每次10 min，持续锻炼3个月，至患者的吞咽功能障碍基本消失后停止锻炼，然后进行咀嚼练习，用冰冻过的湿棉签棒刺激患者的舌后部、咽喉壁等部位，每次循环5～10次，1天4次。直接吞咽法：直接给予患者流食，在进食前调整患者的体位，如卧床者调高床头、偏瘫者在一侧放置枕头等，喂食时不可过多，喂食速度不可过快，喂食结束后不要立即躺下，而是保持坐位30 min。吞咽功能训练需持续两周。

1.3 观察指标 入院时收集患者年龄、性别等一般资料；记录发病时间、合并基础病史（糖尿病、脂代谢紊乱、冠心病等）、NIHSS、洼田饮水试验等级、Fugl-Meyer量表的评分；入院第二日清晨采集空腹肘静脉血样，医院中心实验室采用酶联免疫吸附法统一进行营养学指标检查，包括血清白蛋白（serum albumin，ALB）、血清前清蛋白（serum fraction prealbumin，PA）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、神经生长因子（nerve growth factor，NGF）及血清脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）等。

在患者干预3个月后采用门诊复查方式进行随访，采集患者空腹静脉血，检测营养学指标；记录患者的NIHSS、洼田饮水试验及Fugl-Meyer等各项量表评分。

吞咽功能改善判断标准：以洼田饮水试验作为评价标准，吞咽功能障碍基本消失，洼田饮水试验提高1～2级，饮水状况良好为显效；吞咽功能有明显改善，饮水测验提高1级为有效；吞咽功能无明显改善为无效。总有效率=[（显效例数+有效例数）/总例数]×100%[6]。

运动功能评价：Fugl-Meyer量表包括手、上肢、下肢、腕以及四肢感觉等，分为正常、轻度、中度、明显以及严重运动障碍五个等级，总计100分[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布的以表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比 本研究共纳入82例病例，观察组与对照组各41例，3个月随访时观察组失访1例，对照组失访1例，最终两组各有40例患者资料纳入统计分析。观察组男性28例，女性12例，年龄40～65岁，平均58.14±11.28岁；对照组男性29例，女性11例，年龄40～65岁，平均58.29±11.28岁。两组患者性别、年龄、发病时间及合并的基础疾病史等资料差异无统计学意义；两组患者基线NIHSS、Fugl-Meyer评分及营养学指标水平等差异均无统计学意义（表1）。2.2 干预后两组血清营养学指标比较 3个月随访时观察组的血清ALB、PA、Hb、NGF、BDNF水平均高于对照组，差异有统计学意义（表2）。

2.3 干预后两组神经功能及吞咽功能恢复情况3个月随访时观察组的NIHSS低于对照组，Fugl-Meyer评分高于对照组，差异有统计学意义；观察组吞咽功能障碍治疗显效30例，有效8例，无效2例，总有效率为95.0%（38/40），对照组吞咽功能障碍治疗显效23例，有效9例，无效8例，总有效率为80.0%（32/40），两组差异有统计学意义（表2）。

表1 观察组和对照组基线资料比较

表2 两组结局指标对比

3 讨论

据相关调查，43.2%的急性缺血性卒中患者经临床治疗后仍存在生活自理能力明显下降，主要表现为吞咽困难、失语以及偏瘫等[8]。继往研究发现，吞咽功能障碍不但增加了卒中相关性肺炎的风险，同时可对患者的营养状态造成影响[9]。早期对患者吞咽功能进行筛查，并重视早期康复干预和营养管理可对急性缺血性卒中患者的预后发挥积极的作用[10-11]。

随着社会的进步和康复医学的发展，近年来人们对缺血性卒中患者的早期康复干预愈发重视。临床研究证实早期系统化康复干预在改善冠心病、脑出血等多种疾病的预后中发挥积极有效的作用，可提高患者的康复率和生活质量[12-13]。不过继往对早期系统化康复干预与急性缺血性卒中患者的康复，以及营养状态的关系研究较少，本研究主要探讨了早期系统化康复干预对急性缺血性卒中后患者吞咽功能障碍、营养状态以及神经营养功能的影响。

肢体功能锻炼以及吞咽功能训练是缺血性卒中患者康复治疗中重要的两个方面[14-15]。结合本研究结果分析，观察组和对照组在接受康复干预后均取得了一定的治疗效果，但早期系统化康复干预对患者吞咽功能障碍的改善更为有效；另外，在神经功能恢复方面，经过早期系统化康复干预的患者3个月Fugl-Meyer评分和NIHSS均显著优于常规康复训练的患者，提示早期系统化康复干预更有利于缺血性卒中患者运动功能及整体神经功能的康复，研究结果与既往向馨等[16]的研究结果一致。

血清的营养学指标可以反映患者的机体营养状态，本研究3个月的随访结果显示，观察组血清ALB、PA、Hb、NGF、BDNF等水平均显著高于对照组，提示早期系统化康复干预更利于急性缺血性卒中患者的营养状态和神经营养功能的恢复，分析该结果的原因可能为在常规康复干预的基础上，观察组早期对患者进行了肢体训练和冰刺等吞咽功能训练，加快了患者机体的康复进程，使患者能够顺利进食，获取营养，从而避免了营养缺失现象的发生。

本研究创新点在于将早期康复理念融入了缺血性卒中的康复锻炼干预中，并与冰刺激等吞咽功能锻炼方法联合，使缺血性卒中患者的康复干预方案更加系统化。但本研究仍有不足之处，由于本研究并非连续入组且样本量纳入较少，因此研究结果可能存在一定的偏倚，后续仍需进一步增大样本量的深入研究。

【点睛】本研究通过随机对照研究证明，对伴有吞咽障碍的急性缺血性卒中患者早期进行系统化康复训练不仅有助于改善患者的吞咽功能，还有助于提高营养状态，促进神经功能的恢复。