58例多胎妊娠孕妇减胎术后妊娠结局分析及护理＊

赵晓敏 张蕾 李雯 李姗姗 申永梅 常颖

（天津市中心妇产科医院 天津市人类发育与生殖调控重点实验室，天津300100）

近年来，随着辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的发展，多胎妊娠的发生率明显增加[1]。同时，多胎妊娠的母胎并发症和风险已得到公认，流产、早产、剖宫产和产后出血的发生率增加[2]。此外，多胎妊娠的胎儿畸形和宫内发育迟缓也增加了新生儿发病率和死亡率[3]。尤其是单绒毛膜（monochorionic，MC）胎儿且胎儿共享胎盘的多胎妊娠，其独特的并发症如双胎输血综合征（TTTS）和严重的选择性胎儿生长受限 （selective intrauterine growth restriction，sIUGR）、双 胎 反 向 灌 注 序 列 征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP），因为血管在胎盘中的吻合，增加了胎儿和新生儿的发病率和死亡率[4]。研究显示，单绒毛膜双胎妊娠中，约有15%～17%发展为双胎输血综合征[5]，如TTTS发生在妊娠26周以前，未经治疗干预，90%以上会发生2个胎儿死亡[4，6-7]。严重的sIUGR如小胎儿死亡，可导致胎儿间急性输血损伤，而TRAP在单绒毛膜双羊膜囊中的发生率约1%，宫内或新生儿死亡可达50%。因此，当单绒毛膜性双胎之一濒临死亡或合并结构异常时，需要采用减胎技术,并避免对正常胎儿造成影响。多胎妊娠减胎术自20世纪80年代开始临床应用以来，通过减少胎儿数目或者减去异常胎儿，有效降低了孕期并发症和合并症，改善多胎妊娠的妊娠结局[8]。但多胎妊娠孕妇往往是因为多年不孕，通过辅助生殖技术获得胎儿，如出现并发症而不得已行减胎手术，其心理因素对手术成功率影响巨大。文献报道，流产、早产原因和精神心理因素密切相关[9-10]，故术前、术中、术后的护理不容忽视。本研究回顾了我院58例多胎妊娠减胎孕妇的相关临床资料，通过加强术前心理护理，术后饮食及活动指导，分析术后的妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年12月因多胎妊娠在我院行减胎术的孕妇共58例，孕妇年龄22～48岁，平均(31.69±4.71)岁；因不孕辅助生殖受孕35例（60.3%），自然受孕23例（39.7%）；其中双胎、三胎、四胎妊娠分别为44例（77.6%)、12例（24.1%）、2例（3.4%）；单绒双羊双胎10例（17.2%），双绒双羊双胎34例（58.6%）；单绒三羊三胎3例（5.2%），双绒三羊三胎6例 （10.3%），三绒三羊三胎3例（5.2%）；四绒四羊四胎2例（3.4%）；KCl心内注射减胎43例（74.1%），RFA减胎15例（25.9%）；孕早期减胎16例（27.6%），孕中期减胎42例（72.4%）；减至单胎49例（84.5%），减至双胎9例（15.5%）。

1.2 手术指征 至少满足以下一项：①TTTSⅡ期以上，要求保留单胎，TTTS分期依据Quintero分期法；②一胎儿畸形，包括复杂性先心病、脊柱裂、脑结构异常、唇腭裂、多发畸形等；③一胎儿染色体异常，如21-三体；④TRAP:无心畸胎体质量大于泵血儿体质量50%，无心畸胎体质量估算方法：体质量（克）=1.2L2-1.7L（L为最大长径）[11]；⑤因社会、家庭经济等因素而主动要求减胎。术前需报医院伦理委员会，经审查批准后方予实施手术。

1.3 手术方法 根据绒毛膜性不同，采取不同的减胎方法，双绒毛膜双胎及三胎以上多绒毛膜多胎采取经腹胎儿心脏KCl注射减胎术；单绒毛膜多胎，采取RFA阻断胎儿脐带血流减胎术；两种减胎术均由同1名经过专业培训的胎儿医学专家在同一超声助手辅助下完成。

1.3.1 术前准备

1.3.1.1 术前心理护理。由于多胎妊娠减胎术或选择性减胎术孕妇多为原发或继发不孕，通过辅助生殖技术受孕的患者，在长期就医过程中，承受着巨大的心理压力，面对来之不易的胎儿，更是格外珍惜，为提高妊娠成功率或不得已去减灭发育异常的胎儿，其内心是痛苦与恐惧的。医务人员要对孕妇的遭遇表示同情与关怀，术前充分与孕妇沟通，注意语气、态度及面部表情等，稳定孕妇及家属情绪，使其增强手术信心，在手术过程中积极配合，提高手术成功率[12]。

1.3.1.2 B超检测胎儿羊膜囊间隔、胎盘位置及特征、被减胎儿位置、脐带附着位置、胎儿脐动脉及胎儿大脑中动脉各参数。术前口服地屈孕酮片（孕周＜20周）10 mg，每日2次，或利托君（孕周≥20周）5 mg，每日3次，预防流产的发生。术前完成相关化验及检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血型，排除乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、阴道炎等。同时向患者及家属告知减胎的风险及并发症，并签署手术知情同意书。

1.3.2 手术过程

1.3.2.1 KCl减胎 孕妇平卧位或左侧15°卧位，避免体位性低血压。术前超声精确定位穿刺点,保证一次穿刺成功率。术野严格消毒，尽量减少外源性因素导致感染的概率。消毒铺巾后超声引导下将羊膜腔穿刺针穿过孕妇腹壁进入被减胎儿心脏搏动处，回抽见血后向胎心缓慢注射10% KCl 2～5 mL，观察确认胎心停跳后拔出穿刺针。

1.3.2.2 RFA减胎 孕妇平卧位或左侧15°卧位，避免体位性低血压。术前肌肉注射安定10 mg，减少胎动，提高手术成功率。超声精确定位穿刺点，腹部消毒铺巾，2%利多卡因5 mL进行局部麻醉，减少疼痛刺激，将射频消融电极针经孕妇腹壁穿刺进入宫腔后，快速进针达被减胎儿脐带插入点的腹内段。进行射频消融，持续1个完整循环，通常需1～3个循环完成手术。循环次数越少，流产概率越低[13]。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 保胎治疗。术后遵医嘱予口服保胎药物预防流产，妊娠＜20周，予地屈孕酮10 mg，每日2次，口服；妊娠≥20周，无利托君口服禁忌证的情况下，予利托君5 mg，每日3次，口服。无药物过敏史患者，同时口服头孢类抗生素预防感染，头孢克洛胶囊0.25 mg，每日3次。

1.3.3.2 饮食护理。术后心理调整期间可能会影响食欲，适量加用高蛋白（如鸡蛋、瘦肉、鱼虾等）、高维生素饮食（如火龙果、猕猴桃、橙子、香蕉等），高纤维素（如芹菜、花菜等）保证大便通畅，预防便秘，减少流产风险。

1.3.3.3 活动指导。手术当日及术后第1天绝对卧床休息，避免咳嗽、便秘等，以免腹压增加诱发宫缩。可采用左侧卧位，或平卧位略抬高下肢，减小子宫张力，同时双下肢于床上轻微活动或间断按摩小腿，避免血栓发生。术后第2天可下床轻微活动，避免劳累，注意休息及保暖，避免感冒。

1.3.3.4 减胎术后24小时复查超声观察存活胎儿羊水情况、有无水肿、脐动脉及大脑中动脉各项指标，确定被减胎儿是否死亡。如孕妇一般情况良好，术后3～4天出院。出院后，若出现发热、腹痛、阴道出血等情况，及时到医院就诊。定期到医院复查B超及凝血功能，了解保留胎儿发育情况。孕20周以上者术后3周，孕20周以下者于孕24周行MRI检查以评估保留胎儿颅内结构，评价有无低血压性脑损伤。

1.4 观察指标 统计减胎手术的孕周、减胎术后2周内流产发生率、活产胎儿分娩孕周、新生儿出生体质量及围生儿存活率。

1.5 统计学方法 应用Graphpad prism 9软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用频数、百分比表示，两组间比较采用χ2检验（所有的理论数T≥5并且总样本量n≥40,用Pearson卡方进行检验；如果理论数T＜5但T≥1,并且n≥40,用连续性校正的卡方进行检验）。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同减胎孕周孕妇的妊娠结局比较 早期减胎与孕中期减胎比较，在术后2周内流产率、活产胎儿分娩孕周方面，差异无统计学意义（P＞0.05），但孕中期减胎较孕早期减胎新生儿出生体质量更重，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 孕早期与孕中期减胎术后妊娠结局比较

2.2 不同手术方式孕妇的妊娠结局比较RAF减胎与KCl减胎比较，两组患者在减胎孕周、术后2周内流产率、活产胎儿分娩孕周、围生儿存活率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两种手术方式妊娠结局比较

3 讨论

3.1 在减胎孕周上，无论孕早期减胎还是孕中期减胎，妊娠结局无明显差异，但孕中期减胎较孕早期减胎新生儿出生体质量更重。本研究中孕早期减胎16例，孕中期减胎42例，孕中期减胎数量明显多于孕早期减胎数量，分析原因可能是因为复杂性多胎孕中期更容易发生特有并发症，如TTTS、sIUGR、TRAP等；其次，一胎结构畸形孕中期更容易通过超声确诊。在心理上，孕中期减胎多为胎儿出现并发症，不得已而放弃其中一个或多个胎儿，故对孕妇来讲，已有充分思想准备，心理上更容易接受。而孕早期减胎，多为社会因素放弃一个或两个胎儿，故存在内疚及自责感，并可持续整个孕期。本研究发现，孕中期减胎新生儿出生体质量更重，可能与孕早期减胎孕妇的不良情绪有关。一项前瞻性研究使用超声评估抑郁症孕妇(n=570)和无抑郁症孕妇(n=7027)的早孕期、中孕期及晚孕期胎儿生长情况。与非抑郁症组相比，抑郁症组孕妇胎儿每周增重约少4.4克[14]。因此，术前评估孕妇的情绪反应以及对多胎妊娠减胎术的态度，进行心理疏导，心理护理非常重要。在1项对减胎患者的研究中，有接近2/3的女性有焦虑的情绪，在情感上造成害怕和压力，多数为年轻女性(32岁以下)。70%的女性产生焦虑情绪的时间平均持续1个月。尤其是有宗教信仰的女性，对减灭的胎儿会产生频繁的悲伤和内疚情绪[13]。术前进行心理护理，充分沟通，强调减胎术的必要性，告知患者手术的风险，指导患者正确面对手术，详细解释整个减胎手术过程，以及良好的预后，必须在其能接受最坏结果的前提下实施手术，这样可以减少术后焦虑，保持情绪稳定，提高手术成功率并获得良好的妊娠结局。

3.2 本研究结果显示两种减胎方法在手术后2周内流产率、分娩孕周、围生儿存活率上，差异无统计学意义（P>0.05）；KCl减胎术后平均分娩孕周为（36.79±3.55）周，围生儿存活率为83.72%（36/43）；RFA减胎术后平均分娩孕周为（35.91±4.59）周，围生儿存活率为86.67%（13/15）。虽然手术方法上，RAF手术较KCl难度更高，但是手术成功率主要取决于操作者的水平，且术后护理也至关重要。适量加用高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，保证大便通畅，预防便秘，可减少流产风险。手术当日及术后第1天绝对卧床休息，避免增加腹压，左侧卧位，或平卧位略抬高下肢等减小子宫张力，能有效减少术后近期流产的发生[12]。我们对2例RAF术后2周内流产患者进行分析，发现其中1例为重度羊水过多，另1例在减胎前，曾因妊娠剧吐多次入院补液治疗，故流产原因可能和子宫张力过大、长期腹压增加、体质偏弱有关。因此在减胎前应充分评估患者一般状况，如重度羊水过多，减胎同时行羊水减量术可能会降低流产风险。如孕妇本身一般状况差，可积极调整后，延期行减胎术。

综上所述，选择性减胎术作为减少胎儿数目或用于治疗单绒毛膜多胎并发症的一种手段，它能有效降低胎儿数目、增加围生儿存活率，避免了异常胎儿的出生，改善了围生结局。但是，减胎术前必须严格把握手术指征，遵循伦理道德规范，在患者及家属充分知情的前提下实施。