临床药师在老年病医院药学服务的模式探讨

郑桂梅，张 鹏，司 绒，廖镜波，邹绮雯，郑中梅，曹伟灵

(深圳市罗湖区人民医院临床药学办公室，罗湖 518000)

中国社会科学院发布的《中国老龄事业发展报告(2013)》[1]指出：“慢性病老年人持续增多，2012年为0.97亿人，2013年突破1亿人大关。”老年人易患多种疾病，治疗药物品种也较多，约有1/4的老年人同时使用4～6种药物，不良反应发生率较高，给老年患者家庭、社会带来沉重的负担[2]。国家药品不良反应监测网显示[3]，2018年65岁以上老年患者不良反应占27.7%。老年人潜在不适当使用发生率较高[4]。2020年中国成人糖尿病流行病学最新数据显示[5]，糖尿病患者总人数1.298亿例，中国糖尿病患者数居世界第一。在65岁以上的老年人中，约25%为糖尿病患者，糖尿病前期患者高达50%[5]。多项研究显示[6-7]，临床药师在老年患者的综合治疗中发挥了重要作用。通过临床药师对糖尿病患者开展药学服务，患者的用药依从性和血糖控制都得到明显改善[8]，节省了大量的药品支出，减少了很多药源性疾病的发生，产生了较大的社会效益[9]。医养融合作为一种新型养老模式，可在一定程度上减轻社会负担[10-12]。本院内分泌专科临床药师自2016年开始在医养融合的老年病医院开展药学服务，针对糖尿病患者探索了3种不同的药学服务模式，规范了糖尿病患者用药行为,提高了糖尿病患者的合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过上门收集深圳市罗湖区医养融合老年病医院316例老年患者的药学服务记录，筛选出2016年7月～2018年12月的98例老年糖尿病患者病例。

纳入标准：① 符合1999年WHO糖尿病诊断标准；② 年龄>60岁。

排除标准：① 患有贫血和血红蛋白异常的患者；② 患有严重肝肾功能不全、糖尿病急性并发症及严重感染性疾病的患者。

退出标准：① 研究期间病故者2例；② 研究期间退房者2例。

结果显示：有效病例94例，其中男性33例，女性61例；年龄64～92岁，平均年龄80.5岁。根据患者的病情需要分为医药监护组(3例)、需人看护组(10例)、生活自理组(81例)。开展个体化药学服务。

1.2 干预方法

1.2.1医药监护患者服务模式：共同监护

重病卧床、患病复杂且生活不能自理患者。临床药师加入医生、护士一起组成医疗团队，参与患者治疗与监护，提供专业的药学服务，形成了“共同监护”模式。临床药师开展药学服务流程：建立药学服务档案，评估用药合理性；与医生共同确定用药方案，进行用药教育，由护士执行；监测患者血糖并观察其生活习惯，根据血糖情况重整用药方案；填写奥马哈健康问题问卷，全面评估糖尿病患者疾病状况；告知护士患者用药的注意事项；定期回访，进一步优化治疗方案。

1.2.2需人看护患者服务模式：间接指导

有认知障碍、痴呆、行动不便、需要看护的患者，以及服药需有人协助的患者采用“间接指导”模式。临床药师开展药学服务流程：建立药学服务档案，评估用药合理性，与医生共同确定用药方案。通过与护士、护工、保姆等看护人员交流，教导其相关糖尿病知识及糖尿病患者的护理注意事项；监测患者血糖并观察其生活习惯，根据血糖情况重整用药方案；填写奥马哈健康问题问卷，找出患者关于糖尿病知识不足、不良生活方式和错误用药行为等问题，纠正并提出建议，告知护士患者用药的注意事项；定期回访，进一步优化治疗方案。

1.2.3生活自理患者服务模式：直接交流

生活能够完全自理，在老年病医院养老的糖尿病患者采用“直接指导”模式。临床药师通过与患者进行“一对一”交流或者举办“一对多”的宣讲讲座开展药学服务。面对面为患者制定合理的用药方案，详细说明用药剂量、时间及注意事项。临床药师开展药学服务流程：建立药学服务档案；与患者面对面交谈并收集信息；进行糖尿病知识的简单普及、制作用药提示卡，指导其合理用药，告知正确注射胰岛素的方法及糖尿病的注意事项；为患者监测血糖，检验其合理用药的情况；填写奥马哈健康问题问卷，深化疾病知识的普及，对饮食和运动方式、日常生活方式提出建议；定期回访，进一步优化治疗方案。

1.2.4定期回访

定期回访，根据不同的模式、患者的用药情况、糖尿病知识、用药行为情况，制定个体化的回访时间，及时解决患者用药行为不规范的问题，保持患者血糖平稳；出现漏服时，提供便捷式药盒，并督促患者定时定量服药。

1.2.5统一制作用药提示卡

临床药师根据患者的诊断及用药情况，重整药物用药提示卡，患者可以清晰明白地知道自己什么时间该吃什么药，以及用药期间的注意事项；可以减少药品不良反应的发生、减少用药差错[13]；患者可以拿着用药提示卡去社区健康服务中心开药。用药提示卡面积小、易于存放。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 老年糖尿病患者的基本特征与药学服务前空腹血糖的分析

女性占64.89%；80～89岁占56.38%；无糖尿病家族史占53.19%；有11～15年糖尿病病程占26.60%。不同性别、家族史、糖尿病病程，老年糖尿病患者的空腹血糖无统计学差异(P>0.05)，不同年龄老年糖尿病患者的空腹血糖具有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 深圳市罗湖区医养融合老年病医院糖尿病患者的基本特征与药学服务前空腹血糖方差分析

2.2 老年糖尿病患者接受药学服务前后空腹血糖的变化

比较3种服务模式下患者接受服务前后空腹血糖值的变化，药学服务前空腹血糖(9.42±2.00)mmol/L，药学服务后空腹血糖下降到(7.15±1.22)mmol/L。3种服务模式组患者空腹血糖都有所改善，与药学服务前空腹血糖比较，具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 药学服务前后患者空腹血糖、糖尿病知识、用药数量的指标变化比较

2.3 老年糖尿病患者接受药学服务前后糖尿病知识得分的变化

对老年糖尿病患者接受药学服务前后糖尿病知识得分情况进行统计分析，糖尿病知识按题计，答对1题计10分，答错或不了解计0分，共10题，知识题计分满分100分。老年糖尿病患者药学服务前的糖尿病知识评分为(30.15±12.36)分；药学服务后的糖尿病知识评分为(64.52±13.24)分；3种服务模式组患者糖尿病知识评分均有所提高，与药学服务前糖尿病知识评分比较,具有统计学差异(P<0.05)，见表2。

2.4 老年糖尿病患者接受药学服务前后用药数量的变化

老年糖尿病患者接受药学服务前的用药数量为(5.43±2.77)种；药学服务后的用药数量为(4.35±2.50)种。3种服务模式组患者用药数量都有所减少，与药学服务前用药数量比较，具有统计学差异(P<0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 3种不同服务模式的有效性

深圳市罗湖区医养融合老年病医院是全国首家以福利中心养老服务为主的老年病医院，依托于罗湖医院集团，在养老机构内设医疗机构翠岭社区健康服务中心，有效实现医+养的资源整合和双向转诊。从医养融合老年病医院二期316例老人中，筛选糖尿病患者98例，有效病例94例。根据患者的病情，分层分级为3种药学服务模式：① 对于重病卧床、患病复杂且生活不能自理的患者，临床药师与医生、护士一起组成医疗团队，实施“共同监护”，对患者进行重点关注。共同监护的患者，为临床药师与医师、护士一起对患者用药进行管理，患者空腹血糖由原来的(10.86±0.40)mmol/L下降到(8.63±0.85)mmol/L，可见患者是获益的。② 对于有认知障碍、痴呆、行动不便需要看护，以及服药需有人协助的患者，实施“间接指导”。对于间接指导的患者，是临床药师与护士、护工等看护人员交流，告知患者服药的注意事项、日常生活方式的管理、老年糖尿病的相关知识，提高了护士、护工对患者的用药管理水平。间接指导的患者，空腹血糖由原来的(10.47±1.56)mmol/L下降到(7.62±1.23)mmol/L，可见患者是获益的。③ 对于生活能够完全自理的患者，实施“直接交流”，通过与其面对面交流，收集信息，并在互动中进行宣教。生活自理患者不合理用药情况较常见，临床药师可干预的内容比较多，并且这类患者的生活方式在经过教育以后可有很大程度的改善，从而有效控制血糖。

3.2 一对多药学服务

临床药师定期开展讲座：① 10人及以上开展糖尿病讲座，如《什么是糖尿病》《认识糖尿病》《口服降糖药物的用药教育》《胰岛素的用药教育》《胰岛素的注射》《糖尿病药物治疗》等。② 6～9人开展糖尿病对话，如《什么是糖尿病》，告知糖尿病患者口服糖尿病用药作用、用法用量、具体怎么服用等；如《与胰岛素同行》，告知糖尿病患者胰岛素的使用、患者所使用的胰岛素类型、什么时间点注射、用法用量、低血糖防治等。纠正患者胰岛素不合理使用行为，通过看图对话、直观的图像学习与启发苏格拉底式对话，实现个人健康血糖控制目标承诺；让患者提出糖尿病相关问题，临床药师逐一解答；让患者主动参与血糖管理，提高糖尿病患者用药安全性。

3.3 一对一药学服务

临床药师在医养融合老年病医院开展药学服务，给老年糖尿病患者或者看护人员提供药物使用方法、用药教育、慢性病患者用药指导、特殊给药装置使用指导、健康科普教育、药物重整，为老年患者提供个性化用药指导和方案，提高了药物治疗的效果。提供生活方式干预方案：如合理饮食、适量运动、限盐等，加强糖尿病患者血糖监测，具体方案如下。

临床药师用药干预：① 用法用量干预。临床药师纠正糖尿病患者用法用量，如二甲双胍片用法用量为0.25 g，bid。二甲双胍应用于老年人，在年龄上没有限制，肾小球滤过率(eGFR)>45 ml/min，没有禁忌症或二甲双胍不耐受的患者。逐渐滴定至最大耐受剂量，最佳有效剂量为1500～2000 mg/d[14]。② 用药时间干预。临床药师告知合适的用药时间，并给予用药提示卡；反复为糖尿病患者提供药学服务，强化患者用药时间的重要性，固化患者用药时间。如阿卡波糖片部分糖尿病患者饭前饭后吞服，临床药师告知糖尿病患者阿卡波糖片随第1口饭嚼服的重要性。因为阿卡波糖片抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，阿卡波糖片随第1口饭嚼服，不仅会明显减少药物对胃肠道的不良反应，还可以很好地控制餐后血糖。如果在饭前过早服用，阿卡波糖片尚未起作用就很快从肠道排出；如果在餐后服用，食物已经吸收，阿卡波糖片起不到抑制α葡萄糖苷酶活性的作用，不但不能很好降低餐后血糖，而且分解后的糖在小肠内不易吸收；在肠道内停留时间过长，肠道内细菌酵解使产气增多，引起腹胀等胃肠道的不良反应，阿卡波糖不正确的用法，不但控制不好餐后血糖，还会有更多的服药后胃肠道不适。因此，应反复强化阿卡波糖片随第1口饭嚼服的重要性，让糖尿病患者执行，直至落实。

生活方式干预：① 饮食[15]。减少碳水化合物摄入，饭量如自己拳头大小、减少饱和脂肪和反式脂肪摄入量；增加膳食ω-3脂肪酸、黏性纤维和植物固醇/甾醇(如燕麦、豆类和柑橘)的摄入量。改变用餐顺序：蔬菜、肉类、主食的进食顺序。② 运动[16]。鼓励生活自理，血糖<16.7 mmol/L的患者,早餐或晚餐后半小时与同层楼的患者朋友结伴同游东湖公园、楼下操场或楼层走廊散步。每周至少5天，不能连续超过2天不运动。③ 血糖监测[17]。每次临床药师药学服务都会监测老年糖尿病患者的血糖。由于增加了血糖的监测次数，老年糖尿病患者可以更加了解药物、饮食、运动与血糖的关系。在降糖药物品种没有增加的情况下，老年糖尿病患者通过正确使用药物、合理饮食、适当运动、增加血糖监测，空腹血糖从(9.23±2.04)mmol/L降至(7.11±1.10)mmol/L,增加了老年糖尿病患者的治疗信心，使其能更好地管理自己的血糖。

综上所述，在医养融合新型养老模式中，临床药师可提供“共同监护”“间接指导”“直接交流”等多样化的药学服务模式，该服务模式在高龄合并多种疾病和需长期用药患者治疗中发挥着重要作用。专科临床药师参与医养融合养老模式，有利于提高糖尿病患者合理用药水平和糖尿病相关知识、降低空腹血糖水平、减少用药数量、减轻糖尿病患者经济负担，可为老年患者实施药学服务提供参考。