总住院医师工作对医师成长的量化分析

周小勤 胡华建 刘 波 余仲苏 张慧华 杨 芸 李中跃

(重庆医科大学附属儿童医院消化科 重庆 401120)

总住院医师制度是现代临床医学教育的重要组成部分，工作是医师成长必经阶段，也是高年资住院医师成长为主治医师不可跨越的重要阶段，总住院医师需在医疗、教学、管理全方位进行培养及锻炼[1][2][3]。总住院医师岗位设立是对医院科室管理和临床治疗的衔接，是提升科室医疗质量的重要环节。总住院医师临床工作中，病历质控和会诊工作是两类主要工作[4][5]，对总住院医师培养专科临床诊疗能力、医疗文书规范书写能力养成起重要作用。

一、材料和方法

（一）一般资料

采用数字医疗系统统计重庆医科大学附属儿童医院2019.11-2020.04半年消化内科总住院医师工作期间，总住院医师参与的病历质控工作和会诊工作，分别进行量化分析。

（二）方法

1.病历质控工作方面

质控运行病历及终末病历，包括住院期间患儿病历文书记录以及出院病历质控两方面。

2.会诊工作统计方面

按会诊分布科室及同一个病人、同一科室会诊次数进行统计，其中会诊形式有电子会诊及纸质会诊两种形式，电子会诊主要为其他科室电子申请跨科会诊，纸质会诊主要为门急诊科异物及部分门急诊危重专科病人急会诊。

二、结果

（一）运行病历质控

质控住院期间在院患儿病历文书记录情况，质控量为每月20份，重点质控入院记录、病程记录、抢救记录是否及时准确书写，对是否能反映病情变化、治疗调整思路、沟通文书是否及时沟通并记录在案，反映疾病变化的重要指标、主要治疗方案、调整治疗的原因分析等方面进行质控，对质控出问题部分，在相应问题病历中进行标注，并根据问题严重程度进行扣分，并及时反馈到主管医师病历账号下，主管医师修改后再次审核通过后方可形成闭环质控。

（二）终末病历质控

1.质控量

对每月出院病历进行终末质控，其中2019年11月质控274例，2019年12月质控280例，2020年1月质控281例，2020年2月质控144例，2020年3月质控170例，2020年4月质控195例（表1）。从质控病种情况看（表2），2019.11-2020.04半年内，质控最多的病种为肺炎，占所有病种第一位，非专科疾病中排第二位病种为传染性单核细胞增多症。在专科疾病方面，质控病种最多的依次为消化道出血、感染性肠炎腹泻、腹痛、胃炎、非感染性小肠结肠炎、克罗恩病、直（结）肠息肉。

表1 质控病历数量

表2 质控病种情况分析

2.病历质控内容

医院实行总住院医师承担科室病历终末出口质控关，即总住院医师负责对科室每日出院所有病历进行终末质量控制，质控完成后提交至病案室进行最终质量控制，因此，总住院医师病历质控关十分重要，关系科室病历质量、绩效考评等因素。病历质控包含首页质控、入院记录、病程记录、出院记录、会诊记录、手术记录、疑难病历讨论、阶段小结、各类知情同意文书、检验及检查报告、医嘱、护理文书等多个方面。病历框架内容不能存在缺项、张冠李戴等严重错误；再按框架内每个部分进行逐级质控，病历首页质控上，总住院医师需严格掌握疾病标准的主要诊断、次要诊断，准确填写主要操作，如手术、内镜等操作；在病历文书方面，入院记录的质控从主诉、现病史、出生史、喂养史、生长发育史、既往史、家族史方面，系统、全面进行疾病情况描述，重要的阳性、阴性鉴别体征的提点，体格检查部分体现对儿科各系统查体的掌握；病程记录、抢救记录、手术记录、疑难病历记录、会诊记录、阶段小结、出院记录等是对疾病发生、发展、结果的文书记录质控；医嘱质控主要是对临床治疗活动的体现。

（三）会诊工作量

收集到符合标准的会诊1252例，其中电子会诊1085例，纸质会诊167例，共来自全院26个科室（见表3、表4）。按月进行统计，总会诊量平均209例/月，其中电子会诊平均181例/月，纸质会诊平均28例/月。按科室会诊情况进行分析，神内科（140例，占总会诊量12.9%）、呼吸科（115例，占10.5%）、血液科（111例，占8.8%）及新生儿科（94例，占8.7%）占会诊科室前列。按同一病人同一科室2次及以上会诊情况进行统计分析，发现神内科、呼吸科、血液科及新生儿科仍占前列（见表4）。

表3 按月统计会诊情况

表4 按科室统计会诊情况

（四）会诊病种

从各个科室会诊目的上分析，占比最前列的会诊目的分别为腹泻、腹痛、肝功能损害、消化道出血、便秘等，转科指征较强的专科病种是消化道出血、肝功能衰竭、迁慢性腹泻；儿内科常见病的诊治方面，如感染性腹泻、轻度肝功能损害、过敏性紫癜等病种，兄弟科室基本可以自行科内完成规范诊疗，需要会诊、反复会诊甚至转入专科进一步治疗的，多为诊断不清、治疗效果不佳、合并其他系统原因或专科性质很强，需专病专治的情况。而纸质会诊方面，主要为急诊抢救室发起，常见会诊原因包括三类。最主要的一类为消化道异物，评估是否需入院或门诊内镜处理；第二类为诊断不清，有多系统疾病或多系统临床表现，需多科总住院医师共同碰面协商收治科室；第三类为我科专科疾病需急诊入院，但我科暂无床位，需协调他科床位并指导、协助他科医师诊疗处理。

三、讨论

病历是患者个人资料、诊治过程及医疗费用的重要体现[6][7]，是对医疗工作的全面记录，客观反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程[8][9]。病历质控是医疗活动质量控制的重要环节，不仅是评价医院诊疗水平及服务形象的重要依据，也是处理医患纠纷的重要法律凭证[10]。本研究中，总住院医师病历质控工作包括运行病历和终末病历质控两部分，其中运行病历质控是在病历形成过程中进行把关，对运行病历各环节进行质控，对病历各种缺陷早发现早控制，保障医疗质量和患者安全，对总住院医师个人成长来说，每一份运行病历就对应至少某一种专科疾病，对每一份病历的质控，也就是对每一个专科病种在住院后最初入院诊断、辅助检查、治疗意见到治疗过程中病情变化、治疗调整以及治疗好转、预后交代等一系列问题的学习和掌握。进行病历形成性和结局性双向质控，对本科室常见疾病的全套流程化的诊疗思路，包括疾病诊断的思考、治疗的决策、病情变化的调整、随访的建议全方位进行锻炼，不仅能保障医疗质量和患者安全，也能为总住院医师诊疗能力提高奠定重要临床基础。终末病历质控方面，本研究中半年内共质控1344份，质控病种上包括儿内科常见病：肺炎、传染性单核细胞增多症、过敏性紫癜、支气管炎、川崎病，也包括消化道出血、感染性肠炎腹泻、腹痛、胃炎、非感染性小肠结肠炎、克罗恩病、直（结）肠息肉等专科疾病。多方面的工作虽带来了压力，但对总住院医师提升病历质控能力可带来正性作用。

会诊制度是医疗核心制度的内容之一，是发挥医务人员诊疗能力解决疑难病例的过程，是各科室间协作的重要形式，也是提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节[11][12]。本研究中，总住院医师半年会诊工作量1252次，会诊病种上不仅有本科室疾病也有其他科室基本合并本专科并发症或症状情况，在临床技能方面，需结合其他科室原发病情况出现消化道症状或消化系统疾病导致的其他系统疾病，进行综合分析并给出诊疗意见，对总住院医师的临床思维、诊疗能力、诊治经验增长上是十分显著的，同时，同其他科室医生间沟通、探讨及了解会诊对象病情，也能为总住院医师临床、沟通技能等成长来带帮助，转科病人同入院管理处、转入（出）科室进行协调，可促进管理能力提高。在其他科室间作出关于自己专科的判断、诊疗决策，对总住院医师成长为有经验的、独当一面的高年资医师带也重要作用。

综上，病历质控及会诊工作是总住院医师工作内容中的重要环节，本研究通过对总住院医师病历质控和会诊工作分析，发现这两方面工作可以通过提高医师专科疾病诊治能力，培养临床思维能力以及管理、沟通技能，全方位提升医师专业水平和综合素养。