电子病历在医院信息化建设中存在的问题探析

章月铭

承德医学院附属医院 河北 承德 067000

引言

我国医院的信息化建设经过几十年的发展时间，已经初具规模，将最初的单机单用户模式发展为现阶段的全院、全科室的信息共享模式，并且将信息化模式应用到财务管理、药品管理、电子病历管理等众多具体工作环节当中，均取得了良好的管理成效。但是，我国医院信息化建设的规模还不够大，还没有完全实现各种医疗信息的资源共享，患者就诊时间依然比较长，急需对现有的电子病历系统应用进行有效的创新，以此提高医院信息化水平，解决眼前的现实问题。

1 电子病历的基本概念

电子病历又可以称为计算机化病案系统或者基于计算机的病人记录，是一种通过网络留存患者就诊情况和治疗情况的方法，是医院传统纸质病历的替代品。电子病历系统在医院信息化建设下的广泛应用，实现了患者病历的电子设备保存、管理以及传输等工作过程[1]。电子病历可以将有关患者的全部病历信息都输入到计算机当中进行保存，并且在需要查阅病历的时候通过检索功能快速的查找相关人的病历信息，减少了患者的就诊时间，患者也无须重复做各种基本的检查，减轻了患者的经济负担。

2 电子病历信息化系统的应用优势

（1）病历资料更加完整、准确。与传统的纸质病历资料不同的是，电子病历系统可以同时存储大量的、不同的病历资料，而且保存的时间更长、受到损坏的概率更小。虽然传统的纸质病历也可以通过复印各种影像学资料、打印治疗方案等，将全部的有关资料都附在病历当中，形成一份十分完整、准确的纸质病历，但是由于保存时间的原因或者纸张的原因等，纸质的病历在保存的过程中很容易发生病历丢失或者部分损坏的问题，从而导致病历的完整性受到影响。然而，电子病历系统却可以将纸质病历中所包括的全部内容，例如影像学检查图片、声像动态以及各种检查的结果图和医嘱等，在电子病历系统中以不同的形式进行保存，并且可以进行多份的复制，患者也可以随时进行查阅和下载打印。

（2）电子病历更加标准。以往医院使用的纸质病历，大多数都是由主治医生、临床护士、实验室检验员等各个部门的工作人员根据自己的工作内容手写而成。虽然病历的书写具有一定特殊的格式和书写方法，但是由于病历书写主体的不同，书写习惯也不同，就会造成纸质病历的书写随意性增大，病历的标准无法得到有效的保障。再加上医院没有针对病历书写的日常监督，书写规范和标准等也很难落实下去，都会导致纸质病历的书写杂乱，没有一个统一的标准对其进行规范。而电子病历系统在电脑中的书写，受到系统建设框架的影响，病历的书写主体必须按照电子病历系统中所有的项目进行填写，无形中为病历的书写制定了相应的标准。

（3）电子病历检索时间短。在传统病历广泛使用的时候，医院在调取病历的时候需要对患者的信息进行确定，再通过检索索引找到患者的住院号，最后在病历档案室内找到相应的病例。传统的病例检索不仅时间慢，浪费人力，而且经常出现病例找不到或者丢失的问题，导致患者缺少了以往病史的临床治疗依据。而电子病历系统则可以利用计算机强大的运算能力，通过快速检索功能在系统中数量众多的病历中找到目标病历，并且可以随时进行查阅和下载打印，极大地缩减了病历的检索时间，也降低了病历检索工作人员的工作强度和工作压力。

3 电子病历信息化系统的应用缺点

电子病历信息化系统在医院的具体应用过程中拥有很多纸质病历所无法达到的优点，但是，在实际应用的过程中也存在一些缺点。首先，电子病历系统中存在很多的病历模板，部分医护人员为了方面自己的病例书写，经常会对病历模板进行复制与粘贴使用，很容易造成病历的内容与患者的实际情况不符，导致病例的准确性下降；其次，电子病历不再需要医生进行手签，病历内容也无法确定是否一致，病历的合法性、真实性以及安全性等都无法得到有效的保障。电子病历可以通过计算机进行修改，存在人为篡改病历或者误改病历的问题，并且追责的过程十分困难，无法确定病历修改的人。最后，电子病历系统的日常维护和管理的成本比较高，对医院的经营成本造成较大的负担。而且一旦出现计算机故障或者系统故障就会造成整个电子病历系统瘫痪，无法获得任何一份病历，给病历的查阅和下载造成严重影响。

4 电子病历的优化措施

在医院信息化建设的背景下，想要提高电子病历系统的使用稳定性和安全性，就必须要重视起电子病历的应用缺陷，对现行的电子病历系统进行优化与创新，以此提高电子病历系统的使用性能。第一，电子病历要不断丰富病历的填写内容，将知情同意书、治疗会诊记录以及各种图像文件和报告等都增加到电子病历中，实现全部病历资料的电子存储，进一步提高电子病历的完整性。第二，加强对电子病历的管理，一方面，要实行电力病历的专人负责的制度，简单来说，就是谁写的病例谁负责，对电子病历进行加密处理，除了主治医生外，别人只有查阅的权限，没有修改的权限。如果有必要进行修改的，需要得到主治医生的同意，并且对修改的内容进行记录与签字确认，以此保证电子病历的安全性与准确性。第三，要对电子病历实行双机的备份存储，并且要定期对电子病历系统进行运行维护和系统升级，以此保证电子病历系统的稳定运行。第四，要确保电子病历的合法性和真实性，在出具电子病历的时候要根据具体的规定操作，加大监管的力度，切实提高电子病历的质量。

5 结束语

综上所述，在应用电子病历的同时，我们需要全面认识电子病历的应用优势和应用缺陷，在日常的应用过程中和电子病历系统发展中对系统进行有效的优化，规避现有的应用缺陷，并且制定严格的电子病历管理制度和应用操作规范，以此进一步提高电子病历的安全性和准确性，提高电子病历系统的使用稳定性，全面促进医院信息化建设的快速发展。