宫腔粘连术后不同预防措施效果观察

郝晓明

(重庆医科大学附属第二医院妇产科 重庆 400000)

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是一类由多种因素引起的子宫内膜基底层损伤，严进而导致子宫肌壁形成各种粘连，严重者可导致颈管、宫腔部分甚至完全闭塞[1]。最常见的临床症状表现为经量减少、月经稀发甚至闭经、反复流产甚至不孕[2]，尤其是近数十年人工流产及其他类型宫腔操作的增加，IUA发生率大幅度上升[3]，是困扰育龄期女性生殖健康的一类严重性疾病。

目前，宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，也是治疗宫腔粘连的有效方式[4]。宫腔镜宫腔粘连分离（transcervical resection of adhesions，TCRA）是伴随宫腔镜检查应运而出的微创宫腔恢复性手术操作，可大幅度分离减少甚至清除宫腔（颈管）粘连组织，尽可能恢复宫腔原始的解剖学形态。高效预防分粘术后重复粘连尤为关键。但目前仍缺乏完全避免重复粘连的有效方法，学术界针对术后预防粘连尚未形成统一的治疗标准。本研究对65例中、重度宫腔粘连患者进行回顾性分析，观察和评估不同预防术后短期重复粘连措施的疗效情况。

一、资料与方法

（一）研究对象

本研究回顾分析了2019年10月-2020年4月于重庆医科大学附属第二医院妇科收治的65例因中、重度宫腔粘连行宫腔镜宫腔粘连分离术患者的临床资料。

（二）宫腔粘连诊断标准

诊断及分级标准依据根据美国不育症协会（AFS）的分类将IUA分为轻、中、重度[4]。评分标准：1.粘连累及宫腔范围＜1/3时，评1分；累及范围达1/3～2/3时，评2分；累及范围＞2/3时，评4分。2.粘连组织菲薄，评1分；粘连部分菲薄部分致密，评2分；粘连组织致密时，评4分。3.月经量无改变，评0分；月经量减少，评2分；患者出现闭经，评4分。

（三）方法

1.手术方法

实验组及对照组术前行常规妇科检查，排除急性炎症等手术禁忌症。选择患者月经干净3-5天实施手术。术中环状电极切除多余的瘢痕组织，尽可能暴露双侧输卵管开口，恢复正常生理宫腔大小及形态。

2.分组及防粘连处理

A组：Foley球囊放置3天后取出；B组：Foley球囊放置7天后取出；C组Foley球囊放置10天取出；所有患者静脉输注抗生素3天预防感染，然后改为口服抗生素1周。所有患者28天后返院行二次宫腔镜探查，评估治疗效果。

3.术后处理

所有患者术后常规口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（2/10）2mg，2次/天×28天，停药后来院复查宫腔镜。

（四）治疗效果判断

根据第二次宫腔镜检查结果，再次进行评分。a.明显有效：第2次宫腔镜探查示宫腔无明显粘连；恢复正常月经经量；b.有效：经量增加，但未恢复至原来正常量，IUA分度下降1～2个等级；c.无效：宫腔粘连评分与术前无明显差别甚至加重，经量仍较少甚至无月经。总体有效率为明显有效率+有效率。

（五）统计学方法

二、结果

（一）患者一般资料

本研究共纳入65例患者。患者年龄23-39岁，平均29岁。就诊原因：经量过少/闭经和或不孕，其中单纯经量过少36例，其中35例有过1次或多次宫腔操作史（人工流产、引产后刮宫、分娩后刮宫术、宫腔镜手术）；24例不孕女性，其中15例有经量改变的症状。中度粘连27例，重度粘连38例。随机分为A组21例，年龄24-36岁，平均（27.3±3.1）岁，中度粘连4例，重度粘连17例；B组22例，年龄23-37岁，平均（28.1±3.3）岁，中度粘连9例，重度粘连13例。C组22例，年龄24-39岁，平均（31.2±2.8）岁，中度粘连14例，重度粘连8例。各组之间年龄、宫腔粘连程度差异均无统计学意义（P＜0.05）。

（二）初次宫腔镜情况

初次宫腔镜检查时65例患者均为中、重度程度的宫腔粘连，根据美国AFS评分标准将所有患者进行评分分度。不同组之间的宫腔粘连情况分级见表1。

表1 初次宫腔镜患者粘连情况分级

（三）二次宫腔镜情况

所有65例患者均在28天后返院复查宫腔镜检查粘连情况及治疗效果。各组患者治疗效果比较结果如表2，A组治疗总有效率66.7%；B组总有效率81.8%；C组总有效率72.7%。分别进行两两比较，B组的总有效率明显高于A组及C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组的总有效率高于B组，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 宫腔镜分粘后不同预防措施效果对比

三、讨论

从子宫内膜的病理学角度出发，宫腔粘连是内膜组织反复纤维化及重复瘢痕形成的一个过程[5]。随着近年来宫腔有创手术操作等因素影响，对子宫内膜基底层生理功能造成一定程度的损伤，进而影响内膜周期性脱落，导致间质中纤维蛋白持续渗出增加，在宫腔中持续积聚，最终容易引起颈管或宫腔前后壁形成致密粘连[6]。宫腔粘连的组织学特点为内膜持续纤维化及组织瘢痕形成[7]。TCRA术中分离后的内膜创面受电损伤的影响，短期快速再生困难，同时考虑电热效应的术中长时间影响，导致受热损伤的内膜创面更易发生病理性修复，甚至由炎性肉芽组织及纤维瘢痕形成覆盖，导致无内膜保护的宫腔壁形成再次粘连[8]。其次，考虑到多数中、重度的宫腔粘连患者的正常内膜残存少，正常组织破坏严重，对雌激素的反应弱，促内膜修复效果差，需要更长的时间跨度进行内膜修复[9][10]。以上原因都是引起TCRA术后粘连复发率高的因素。术后宫腔球囊填塞是物理屏障疗法中应用最广泛的，但预防性球囊放置时间没有一个合理的共识意见，在最佳预防复粘和诱导感染等副作用之间寻找平衡点是临床医师在一直探讨的方向。

本研究中通过将Foley球囊在宫腔镜电切分粘后在宫腔中放置不同时间进行效果对比，初步结论是适当延长放置Foley球囊对于防控宫腔粘连分离术后早期复粘的疗效较好，适当延长放置宫腔Foley球囊在一定程度上可有效巩固和维持TCRA对宫腔重建的疗效。

本研究尚存在一定的局限性和偏倚性，仅限于中、重度宫腔粘连的描述性研究，且收集、分析、随访的病例数目较少时间较短，但通过细致分析，对临床试验经验仍有一定的体会，值得共同分享。在后续的临床实操中将继续挖掘更佳的技术策略和更优质的医学材料，找到更佳的预防宫腔粘连复发的方法。