两种岛状皮瓣修复手指远节末端皮肤缺损的疗效比较

程邦君，尹占奇，郑兆宽，刘志忠，陈 华

手指远节末端皮肤缺损常见，其常伴有甲床、皮下脂肪垫、指骨等损伤或外露。手指末端相关组织的缺损常会影响手指的功能与外观，故临床上对指端缺损要求修复创面及保留长度的同时，还要能够获得良好的感觉、外形及减少供区的损伤[1]。2012年9月～2016年10月，上海市第六人民医院金山分院骨科采用指固有动脉逆行岛状皮瓣和指固有动脉背侧穿支岛状皮瓣修复109例手指远节末端皮肤缺损患者，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄≤65岁；② 第2～5 指单发或多发远节指端皮肤软组织缺损。排除标准：① 合并或单纯拇指指端组织缺损；② 患有糖尿病、恶性肿瘤、精神病等基础疾患;③ 不愿或不配合研究的患者。

1.2 病例资料共纳入109例(152指)，男67例(97指)，女42例(55指)，年龄18～65(42.5±5.5)岁。缺损部位全部为第2～5指手指远节末端皮肤缺损，其中合并甲床缺损57例，部分甲床缺损37例，甲床无缺损15例。根据修复方法不同将患者分为两组：① 逆行岛状皮瓣组：采用指固有动脉逆行岛状皮瓣修复。54例(73指)，男35例(47指)，女19例(26指)，年龄18～65(41.9±5.5)岁；受伤部位：示指24例，中指33例，环指7例，小指9例；缺损面积1.0 cm×0.5 cm～2.5 cm×1.5 cm。② 穿支岛状皮瓣组：采用指固有动脉背侧穿支岛状皮瓣修复。55例(79指)，男32例(50指)，女23例(29指)，年龄18～65(42.8±5.5)岁；受伤部位：示指19例，中指45例，环指10例，小指5例；缺损面积1.0 cm×0.5 cm～2.5 cm×1.5 cm。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得上海市第六人民医院金山分院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。患者全部急诊行伤口清创包扎，伤后4～7 d行皮瓣转移术。

1.3 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。在气压止血带下彻底清除创面周围的坏死及失活组织，修整骨折断端及甲床；同时创面彻底止血，找到指固有神经并标记，用纱布印出创面血印剪样，以确定皮肤缺损大小。① 逆行岛状皮瓣组：根据剪样大小，在其同指近节指背侧方行皮瓣设计，皮瓣边长设计较剪样大2 mm左右，但注意皮瓣近端不能超过近节指横纹。以明道形式进行皮瓣转移，切开皮瓣及蒂部，予浅筋膜层进行浅解剖及游离，分离见指固有动脉及神经，结扎指固有动脉近端，分离指固有神经及掌皮支保留原位，游离指固有神经背侧支在皮瓣内。皮瓣蒂游离时，最少携带宽度3～5 mm的筋膜组织，并尽可能地将远端指背静脉包含在蒂部内，以此增加皮瓣的静脉血液回流。同时，应保持切开的皮下隧道松解宽敞，以免使皮瓣血管蒂受压。逆行转移皮瓣至受区，转移过程中注意皮瓣蒂部的折叠或扭曲度，控制皮瓣的张力。松止血带观察皮瓣血运，待皮瓣红润、血供恢复后，间断缝合皮瓣与缺损皮缘，不宜缝合过紧，保持张力适度，同时镜下将皮瓣内指固有神经背侧支与受区指固有神经残端缝合。取前臂全厚皮片移植修复指背供区缺损，打包固定，供区拉拢缝合。② 穿支岛状皮瓣组：根据剪样大小，在其同指中节指背设计皮瓣，皮瓣边长设计较剪样大2 mm左右，皮瓣范围远端不超过远侧指间关节、近端不超过近侧指间关节，两侧不超过侧中线，切取层面为伸肌腱腱膜浅层。根据剪样设计、具体情况切开皮肤，仔细分离深筋膜与腱周组织，解剖皮瓣内的指固有神经背侧支，游离皮瓣，保留筋膜蒂宽约5 mm，当分离至伸肌腱侧缘时，紧贴骨膜剥离筋膜蒂直至指固有动脉。从旋转点至创缘近端做切口，游离两侧皮缘。将皮瓣经明道移至受区，松止血带观察皮瓣血运，待皮瓣红润、血供恢复后，显微镜下将皮瓣内的指固有神经背侧支与断端指固有神经端端缝合，皮瓣和创缘间断缝合。供区处理同逆行岛状皮瓣组。

1.4 术后处理给予抗生素预防感染，并以阿司匹林、肝素、疏血通等活血化瘀药物对症处理，以改善皮瓣微循环。密切观察皮瓣血运情况，并注意保暖，当室温<25 ℃时，予以持续烤灯照射保暖。告知患者禁烟酒及辛辣饮食。如出现张力性水疱或者皮瓣的颜色改变时，应及时拆除皮瓣蒂部部分缝线，以降低张力，同时行穿刺抽液，以免皮瓣内血管受压，影响细小动脉血供和静脉回流。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24(18.5±2.5)个月。皮瓣全部成活，伤口及供皮瓣区均一期愈合。手术时间、术中出血量、术后12个月皮瓣两点辨别觉及手指功能TAM评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后早期，逆行岛状皮瓣组4例发生血管危象，1例皮瓣边缘部分坏死；穿支岛状皮瓣组7例发生血管危象，2例皮瓣边缘部分坏死；14例经对症处理后均伤口愈合。术后6个月，两组皮瓣外形及感觉均良好，质地柔软、耐磨、无触痛、耐寒冷；供区愈合好，外观平整，无瘢痕挛缩，主、被动活动良好。术后12个月采用手指功能TAM评分评价疗效：逆行岛状皮瓣组优61指，良7指，可5指，优良率93.1%；穿支岛状皮瓣组优65指，良8指，可6指，优良率92.4%；两组优良率比较差异无统计学意义(χ2=2.93，P>0.05)。

两组典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖基础第2～5指两侧指固有动脉在各指节均发出许多背侧细小分支且互相交通，形成丰富的指背动脉网。其中有4支较粗且位置较恒定的背侧皮支，分别位于手指近节的中段和远侧 1/3 段、中节的中段及远侧指间关节，中节发出的2支位于中节指骨中点和近指间关节以远6 mm之间；远指间关节水平发出1条较恒定的分支。这些较恒定的皮支发出点为临床该类皮瓣设计提供了解剖学基础[2-3]。指背皮神经最远分布到近侧指间关节平面，而指背侧固有神经在近节指骨基底部恒定发出左右的背侧支，两者神经营养血管也相互吻合形成纵行血管网，上述两个血管网相互重叠，构成双重皮瓣血供，为临床该类皮瓣设计提供了解剖学基础[4]。目前随着生活水平的提高，对于指端皮肤缺损的治疗，在尽可能保留患指长度的同时，对患指的外形、功能及感觉也有了更高的要求。如何在修复指端皮肤缺损重建感觉的同时，最大限度地降低供区的损伤成为一个新的难题[4]。传统的腹部皮瓣、邻指皮瓣由于需制动或感觉差等各种缺点被逐渐淘汰，目前临床中各种穿支皮瓣技术已成为修复指端皮肤缺损的首选手术方案。

表1 两组手术情况比较

图1 患者，男，30岁，因挤压撕脱伤致右手示指远节末端皮肤缺损伴甲床部分缺损，行指固有动脉背侧穿支岛状皮瓣修复 A.术前伤指外观，显示示指远节末端皮肤缺损外观；B、C.术中指固有动脉背侧穿支岛状皮瓣切取外观；D.术后5个月外观，显示移行皮瓣愈合良好 图2 患者，男，28岁，因外伤致右手示、中、环指远节末端皮肤缺损伴部分甲床缺损，中指行指固有动脉逆行岛状皮瓣修复，示、环指行改良推进皮瓣修复 A、B.术前伤指外观，显示示、中、环指末端皮肤缺损；C、D.术后1周外观，显示皮瓣成活；E、F.术后6个月外观，显示皮瓣愈合良好

3.2 两种皮瓣的比较指固有动脉逆行岛状皮瓣的优点：① 设计位于手指近节侧方，操作简单，安全性能高；② 使指固有动脉通过皮瓣的中轴，保证了皮瓣的血供，且成活率高、抗感染能力强；③ 保留了指固有神经及掌皮支于原位，将指固有神经背侧支与受区指固有神经残端缝合，尽可能地恢复受区皮瓣感觉，降低皮瓣供区的感觉障碍；④ 由于受、供区在同指，无需术后石膏制动，对手功能及术后皮瓣外观影响均小。但该类型皮瓣同时也存在一定的缺点:需牺牲一侧指固有动脉，供瓣区影响手指美观，可能损伤指固有神经背侧支。指固有动脉背侧穿支岛状皮瓣的优点：① 设计位于手指近节背侧，同样操作简单、安全性能高；② 指背侧丰富的动脉血管网保证了皮瓣的成活率；同时神经背侧支的吻合也保证了皮瓣的感觉；③ 同样由于受、供区在其同指，无需术后石膏制动，对手功能影响小，皮瓣色泽、厚度及柔软度与受区相近，术后外形美观；④ 该皮瓣设计在非功能区，故不需牺牲指固有动脉。但由于供区在指背，欠隐蔽，故对患指美观有一定影响。

3.3 注意事项为进一步提高手术成功率及降低术后风险，需注意以下几点[5-8]：① 术前建议行多普勒血流探测仪定位穿支血管穿出点。② 宜选择血管蒂穿支较粗的血管。③ 皮瓣筋膜蒂尽量宽，尤其对于穿支皮瓣；皮瓣蒂部旋转时保持皮瓣张力适中，缝合蒂部尽量宽松。④ 皮瓣切取应较缺损边长大2 mm左右。供区建议皮片移植，以保持术后近节手指的弧度、降低伤口不愈合的发生率。⑤ 皮瓣切取一定要保留伸肌腱周膜，以提高供瓣区移植成活率和降低肌腱粘连的发生率。⑥ 加强术后功能康复锻炼，皮瓣移植术后康复锻炼是预防术后肌腱粘连和恢复手指功能的重要手段。

综上所述，两种岛状皮瓣修复手指远节末端软组织缺损都可取得较好的效果。但在实际临床工作中，指固有动脉逆行岛状皮瓣术后早期并发症少于指固有动脉背侧穿支岛状皮瓣，可能由于前者含有指固有动脉，后者筋膜蒂太窄的缘故；但是指固有动脉逆行皮瓣需要牺牲一侧指固有动脉、切取皮瓣面积较小，故目前的临床操作中宜优先选用指固有动脉背侧穿支岛状皮瓣。