体位复位经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

唐雪彬，谢 林，李 华，魏 东，王云清

骨质疏松性椎体压缩骨折发生后，椎体的高度及形态发生了改变，按照Genant分型可分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 4型。体位复位经皮椎体成形术(PVP)能有效缓解骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床症状[1-3]，但其对压缩程度不同的椎体骨折疗效是否一致，报道较少。2017年6月～2018年6月，我们采用体位复位PVP治疗88例GenantⅠ、Ⅱ、Ⅲ 型骨质疏松性椎体压缩骨折患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组88例，男36例，女52例，年龄60～94岁。致伤原因：摔倒伤68例，扭伤14例，原因不明6例。骨折部位：腰椎48例，胸椎40例。病程1～6周。骨折Genant分型：① Ⅰ型27例，男12例，女15例，年龄60～92岁；② Ⅱ型40例，男16例，女24例，年龄60～94岁；③ Ⅲ型21例，男8例，女13例，年龄60～90岁。

1.2 治疗方法患者俯卧位。予以吸氧及局部麻醉监测。G臂机透视定位骨折椎体并作标记，将骨折部位置于手术床腰桥部，手术床反折，使患者躯体过伸。以1%盐酸利多卡因局部浸润皮下至关节突关节。然后再以双手重叠交叉，手掌置于骨折处按压5 min左右。再次透视，用5 ml注射器针头精准定位责任椎体并椎弓根投影，使用细穿刺针行双侧椎弓根穿刺，穿刺针尽量置于骨折区，使用引导丝更换工作套管，使工作套管前缘位于椎体后缘约0.5 cm，取出针芯，骨钻钻至距椎体前缘约0.5 cm后撤出，再次使用引导丝确认椎体前壁是否完整(如椎体前壁不完整，用明胶海绵封堵)。调制骨水泥，在G臂机透视下缓慢、匀速注入拉丝期骨水泥，每推注1/3时透视查看骨水泥分布及填充情况。见骨水泥填充良好时，停止推注，推出多余的骨水泥，转动工作套筒。待骨水泥发热时，拔出工作套筒，按压切口1 min左右，见穿刺针眼无渗血，予以碘伏消毒后敷料包扎。将手术床缓慢恢复原位，术毕。

1.3观察指标与疗效评价① 伤椎前缘高度比：骨折椎体前缘高度/[(骨折相邻上一椎体前缘高度+骨折相邻下一椎体前缘高度)/2]×100%。② 伤椎后凸角：骨折椎体上终板连线与下终板连线所形成的交角。③ 采用疼痛VAS评分评价患者手术前后疼痛情况。④ 记录骨水泥渗漏、脊髓神经损伤、肺栓塞、下肢静脉血栓形成等并发症。

2 结果

患者均顺利完成手术。88例均获得随访，时间3～12个月。GenantⅠ、Ⅱ、Ⅲ 型骨折患者的伤椎前缘高度比、伤椎后凸角、VAS评分术后2 d均较术前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。术后患者均未发生脊髓神经损伤、肺栓塞及下肢静脉血栓形成等并发症。术后17例(19.3%)发生骨水泥渗漏，其中13例渗漏到椎体旁，4例渗漏到椎间盘，无椎管内渗漏发生，均未产生临床症状。骨水泥渗漏发生率GenantⅠ型较Genant Ⅱ、Ⅲ型低，差异有统计学意义(P<0.05)，Genant Ⅱ、Ⅲ型比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 手术前后疗效评价指标比较

表2 不同Genant分型患者术后骨水泥渗漏情况比较

典型病例见图1～6。

3 讨论

3.1 骨质疏松性椎体压缩骨折治疗的术式及疗效骨质疏松性椎体压缩骨折目前主要的手术方式有PVP、经皮椎体后凸成形术(PKP)、体位复位联合PVP或PKP、切开复位骨水泥螺钉强化固定、切开复位骨水泥螺钉固定+伤椎骨水泥强化。手术目的主要为减轻患者疼痛，恢复伤椎高度，降低血栓、感染、后凸畸形等并发症发生率。伤椎注入骨水泥后，疼痛迅速缓解，镇痛疗效满意。在恢复伤椎的高度方面，通过球囊扩张、体位复位、骨折切开复位都可取得较好的疗效。但随着研究的深入，我们发现体位复位压缩程度不同的骨折术后椎体高度和后凸角恢复存在着较大的差异。

3.2 体位复位在恢复伤椎高度和后凸角中的作用恢复骨质疏松性椎体压缩骨折椎体的高度有着重要的意义，椎体高度丢失程度与脊柱后凸畸形有显著相关性，严重的脊柱后凸畸形影响心肺功能。Ottardi et al[4]通过生物力学研究认为，术后伤椎高度的恢复能够减少邻近椎体的应力，故在术中应尽可能恢复伤椎的高度。PKP通过球囊扩张能较好地恢复椎体的高度，取得良好的效果，但在球囊扩张过程中存在终板移位、椎体骨折端缝隙增宽以及骨水泥渗漏风险，医疗费用相对较高。体位复位是一种渐进性的柔性复位，通过过伸体位使前纵韧带崩紧牵拉椎体，尽可能恢复伤椎的高度，同时以伤椎为中心手法按压，更有利于椎体高度的恢复。本研究发现，体位复位PVP术后2 d Genant Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型骨折伤椎前缘高度比分别较术前平均增大了3.4%、9.4%、22.3%，随着椎体高度的恢复，伤椎后凸角也得到了改善，分别较术前平均减小了2.1°、5.8°、10.1°。对于椎体压缩程度较轻的GenantⅠ型骨折，虽然使用同样的复位方法，但伤椎前缘高度及伤椎后凸角改善不如Genant Ⅱ、Ⅲ型，可能因为Genant Ⅱ、Ⅲ 型骨折椎体高度压缩较重，骨小梁破坏较重，存在较大的恢复空间。GenantⅠ型骨折椎体压缩程度较轻，且主要靠近于椎体终板位置，骨小梁的结构较密集，椎体高度恢复困难。

图1 患者,女，60岁，L2椎体压缩骨折， Genant Ⅰ型，行体位复位PVP治疗 A.术前MRI，显示L2椎体新鲜压缩骨折；B.术后2 d X线片，显示伤椎前缘高度比为82%，伤椎后凸角为11° 图2 患者,男，82岁，T12椎体压缩骨折，Genant Ⅱ型，行体位复位PVP治疗 A.术前MRI，显示T12椎体新鲜压缩骨折；B.术后2 d X线片，显示伤椎前缘高度比为80%，伤椎后凸角为16° 图3 患者,女，66岁，L1椎体压缩骨折，Genant Ⅱ型，行体位复位PVP治疗 A. 术前MRI，显示L1椎体新鲜压缩骨折；B.术后2 d X线片，显示伤椎前缘高度比为75%，伤椎后凸角为14°

图4 患者,女，83岁，L1椎体压缩骨折，Genant Ⅱ型，行体位复位PVP治疗 A.术前MRI，显示L1椎体新鲜压缩骨折；B.术后2 d X线片，显示伤椎前缘高度比为74%，伤椎后凸角为10° 图5 患者，女，75岁，L1椎体压缩骨折，Genant Ⅲ型，行体位复位PVP治疗 A.术前MRI，显示T12椎体新鲜压缩骨折；B.术后2 d X线片，显示伤椎前缘高度比为73%，伤椎后凸角为16° 图6 患者，女，81岁，L2椎体压缩骨折，Genant Ⅲ型，行体位复位PVP治疗 A.术前MRI，显示L2椎体新鲜压缩骨折；B.术后2 d X线片，显示术后伤椎前缘高度比为67%，伤椎后凸角为12°

3.3 骨水泥渗漏及预防措施骨水泥渗漏是椎体成形术常见的并发症。戴守达 等[5]报道PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的骨水泥渗漏发生率分别为38.67%和12.00% 。本研究中共发生17例骨水泥渗漏，渗漏率为19.3%。骨折Genant Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型患者骨水泥渗漏的发生率分别为3.7%、22.5%、 33.3%，随着椎体压缩程度的加重，骨水泥渗漏风险增加。我们认为，骨质疏松性椎体压缩骨折随着压缩程度的加重，椎体周围的骨壁及骨小梁的完整性逐渐遭到破坏，在体位复位过程中，前纵韧带的牵拉椎体高度得到不同程度的恢复，但同时也增加了骨折线间隙增宽风险，导致骨水泥渗漏率的上升。骨水泥主要通过骨折端缝隙及血管渗漏。本研究17例骨水泥渗漏中有13例渗漏到椎体旁，4例渗漏到椎间盘。虽然这17例骨水泥渗漏无临床症状，但术中仍应高度重视，若渗漏的骨水泥一旦进入椎管压迫脊髓神经，或随血管渗漏引起肺栓塞，后果将是灾难性的。如何有效地降低骨水泥渗漏的发生率，我们认为应注意以下几点：① 在体位复位过程中逐步增加背伸的角度，使压缩的椎体高度逐步恢复，降低椎体骨壁张嘴风险。② 在进行手法按压复位时，根据患者的体型，手法要适中，避免用力过猛，造成椎体的二次损伤，增加骨水泥渗漏风险。③ 靶区强化精准治疗，控制骨水泥黏度及注入量来降低骨水泥渗漏风险。④ 局部应用明胶海绵。如发现椎体前缘张嘴或椎体内渗血较多，暂不行骨水泥灌注，经工作套筒置入明胶海绵以起到封堵及止血作用，降低骨水泥随血管及骨折端渗漏风险。⑤ 一旦发生骨水泥渗漏，应暂停推注，然后将骨水泥推杆适当后撤，减轻椎体内压力，观察有无神经症状，如无症状则少量推注、多次透视，如有神经症状应终止推注。切不可为追求骨水泥量，给患者带来不必要的损伤。

综上所述，体位复位PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折效果良好，能有效减轻患者疼痛，较好改善 GenantⅡ、Ⅲ 型的伤椎前缘高度比及后凸角。但随着椎体压缩程度的增加，骨水泥渗漏风险增高。