实时导航辅助内镜下颌面部额外牙取出术*

2021-05-27许晨婕王珮华孙艺渊吴晴伟

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2021年2期

许晨婕王珮华孙艺渊吴晴伟

多生牙是指位于牙列中由牙胚发育而来且具有牙齿结构的额外牙[1]。多生牙好发于上颌，并且在恒牙列及乳牙列中均可发生[1-3]。当患者牙列中有牙齿缺损，在牙列以外的其他地方生长的牙齿，称之为异位牙。鼻腔内有异位牙、额外牙或多生牙时称为鼻腔牙[4]，这在耳鼻喉科临床诊疗中较少见，易被误诊为鼻腔异物、肿瘤等。以上情况在本文中均统称为颌面部额外牙。无论是位于鼻腔、鼻窦内的额外牙还是颌骨内的额外牙，都可能会伴发牙源性囊性病变或其他牙源性肿瘤。因此，手术清除埋伏的颌面部额外牙非常必要。

鼻内镜手术具有创伤小，术后恢复快等优点。目前，鼻内镜下切除鼻腔、鼻窦额外牙是耳鼻咽喉科常规术式。另外，也有口腔颌面外科医生借助内镜技术切除颌面部的额外牙。但是由于内镜术区狭小，暴露范围有限，术者往往需要花较长时间在内镜下寻找额外牙。手术即使能清除额外牙，如若术中出现牙体断裂，内镜手术下也不易察觉，存在二次手术的可能。部分额外牙埋伏生长于上颌窦底、上颌骨升支骨质内等重要部位，盲目操作，也容易误伤其周围重要的血管、神经。随着社会的不断进步，对手术的高效性、安全性及精准性的要求不断提高。随着手术导航IGS（Image Guided Surgery）技术的不断发展和成熟，导航技术已广泛应用于各种外科手术[5-9]，也因此为导航系统辅助内镜下高效安全精准地取出颌面部额外牙奠定了技术基础。

资料与方法

1 一般资料

2014 年 11 月～2020 年 8 月收治的 5 例颌面部额外牙的患者。其中，男性4 例，女性1 例。鼻底部额外牙3 例、鼻窦额外牙1 例，下颌骨升支额外牙1例。以上所有病例均于术前完善符合手术导航要求的颌面部CT 或牙CT。根据术前患者的CT 原始资料设计个体化的导航手术方案，并全麻实时导航辅助下完成内镜下颌面部额外牙取出术。

2 导航系统术前设计

2.1 CT 数据收集

所有患者均于术前行颌面部薄层CT 平扫（层厚0.6mm），采集CT 影像Dicom 格式数据导入计算机辅助导航系统（Brainlab 3.0）。

2.2 术前方案设计

按照步骤①-③完成方案设计。

①病人资料导入后，计算机辅助下寻找中位线，调整患者头位。

②CT 影像下描绘、定位、标记额外牙位置，计算机微调以提高精准性。

③方案导出，术中备用。

3 导航系统术中实时导航

按照步骤④-⑦进行实时导航，配合手术精准顺利完成。

④常规消毒铺巾，牢固安置导航支架。

⑤在手术操作前，先术中实时注册，检验导航精准度（控制精准度在1mm 内）。

⑥术者开始手术，在导航系统实时引导下确定额外牙所在方位，明确其大小、长度、与周围血管、神经、重要脏器的相对位置。保护重要组织，将牙体安全完整取出。

⑦导航手术结束，记录导航数据并导出。

4 随访

所有患者均于术后随访3 个月，行相关功能检查以观察近期、远期并发症。

5 典型病例介绍

5.1 病例1

患者，男，42 岁。左侧鼻腔反复间断性出血2 年入院。入院查体：双侧鼻腔未见异常结构。患者上下牙列整齐无牙齿缺损。CT 检查提示：考虑双侧多生牙（牙冠指向下鼻道）。

CT 结果导入设计软件，进行术前方案设计。先将原始CT 数据行三维重建，双侧鼻底部各见一不规则高密度影，额外牙可能，位置靠近鼻中隔底部，右侧鼻底部牙体深部与下方的上颌骨连接密切，骨质融合可能，予逐个描绘、定位、标记，最后导出方案留待术中备用（图1）。

图1 术前设计

图2 术中实时导航

术中全麻后常规消毒铺巾、安置导航支架、实时注册、调准精度后行实时术中导航（图2）。鼻内镜辅助下导航定位，首先明确双侧鼻底额外牙位置及其与周围血管、神经的关系。实时导航引导鼻内镜下分别作两侧的鼻中隔至鼻底黏膜瓣，直至暴露鼻底额外牙牙冠部分。左侧鼻底额外牙活动度好，顺利内镜下取出。右侧鼻底额外牙与底部的上颌骨连接紧密，实时导航引导下排除误伤血管、神经的风险，电钻磨除部分上颌骨骨质，使骨质连接松动后取出右侧鼻底额外牙。术后完整取出双侧鼻底额外牙各一枚（图3），比对术前测量的牙体大小及形态各项数据，符合术前设计方案，手术顺利结束。

图3 术后牙体大小及形态测量

5.2 病例2

患者，男，20 岁。左侧牙龈肿痛伴流脓，左颌骨囊肿刮治开窗术+拔牙术后半年入院。入院查体：双侧鼻腔未见异常结构，左上列牙整齐无牙齿缺损，左下第6、7、8 磨牙缺失，左下牙龈部分缺损，赝复体填塞中。术前颌面部CT 提示：下颌骨左侧升支含牙囊肿。

CT 结果导入设计软件，进行术前方案设计。先将原始CT 数据行三维重建，可见下颌骨左侧升支内一囊肿样物，其内包裹牙体样高密度影。软件下设计完成描绘、定位、标记和测量等步骤，最后导出方案留待术中备用，（图6）。

术中全麻后常规消毒铺巾、安置导航支架、实时注册、调准精度后行实时术中导航。自动开口器撑开口腔，暴露左侧下颌磨牙区。内镜辅助下实时导航定位额外牙所在的位置，明确额外牙与周围血管、神经的关系（图4）。导航定位内镜下作黏膜瓣，暴露下颌骨升支下端骨质，实时导航引导下电钻避开下牙槽神经逐步磨除连接紧密的下颌骨骨质，直至完整取出肿物，其内可见一牙齿样物（图5）。结合术前大小形态测量指标，大小形态符合术前测量结果，手术顺利完成。

图4 术中实时导航

图5 术后牙体大小及形态测量

图6 术前及术后CT

结果

1 基本资料

本次实验周期内共收录5 例鼻腔鼻窦额外牙的患者，均于我院耳鼻咽喉头颈外科全麻下行计算机辅助实时导航系统引导下鼻内镜颌面部额外牙取出术,手术顺利，所有额外牙均被完整取出。其中，男性4 例，女性1 例。鼻底部额外牙3 例、鼻窦额外牙1 例，下颌骨升支额外牙1 例。

2 并发症

所有患者术中、术后均无严重术区出血，术中未损伤周围重要的血管、神经及鼻腔内结构。所有患者术后无血肿、无鼻中隔穿孔、无口鼻瘘、无鼻泪管闭锁、无术区麻木、无张口受限等口鼻相关的并发症，术后复查无额外牙残留。

讨论

鼻腔内有异位牙、额外牙或多生牙时称为鼻腔牙[4]。患者上颌牙齿不整齐，且数目缺少者为异位牙；牙齿整齐无缺少而额外生长者称为额外牙或逆生牙，可为外伤之后果，但多数属于先天性异常，即上颌牙始基挤压于异常位置所致。额外牙多为孤立牙，且牙根相对较短小。鼻腔牙多发于鼻底，以上颌切牙或尖牙最常见。

鼻腔内异位牙或额外牙在耳鼻喉科临床诊疗中较少见，易被误诊为鼻腔异物、肿瘤等。因此，关于鼻腔额外牙的系统性报道较少，以单个的病例报道居多。无论是鼻腔、鼻窦内的额外牙还是埋伏生长于颌骨内的额外牙，都存在伴发牙源性囊性病变或其他牙源性肿瘤的可能。因此，临床上以手术清除颌面部额外牙作为常用的治疗手段。

现如今，随着鼻内镜技术近几十年来的蓬勃发展，鼻内镜手术已作为耳鼻咽喉科常规术式应用于各种鼻科相关手术当中。在鼻内镜下取出鼻腔、鼻窦的异位牙或者额外牙鲜少出现技术性的不足。另外，也有个别颌面外科医生借助内镜技术行内镜下颌骨内额外牙切除术。但是，由于内镜下操作范围及视野狭小，暴露局限，术者往往需要花较长时间在内镜下寻找额外牙。手术即使能清除颌面部额外牙，如若术中出现牙体断裂，内镜手术下也不易察觉，存在二次手术的可能。部分额外牙埋伏生长于上颌窦底、上颌骨升支骨质内等重要部位，盲目操作，也容易误伤其周围重要的血管、神经及鼻腔内结构，造成如鼻中隔穿孔、口鼻瘘、鼻泪管闭锁、术区麻木等术后并发症。如何高效、精准、快速、安全地完成此类手术，完整将牙体从鼻腔、鼻窦内取出，避免二次手术及术后并发症，是今后临床医生要攻克的方向。

20 世纪80 年代开始手术导航IGS（Image Guided Surgery）技术发展至今，不断成熟。迄今为止，导航系统已被应用于临床各个领域。颌面部外科医生成功应用于牙种植、畸形矫正、肿瘤切除等[10-12]，也有颌面外科的学者利用导航技术协助拔出上颌埋伏的多生牙[13]。在耳鼻咽喉科领域，导航技术主要用于在鼻内镜手术的实时导航、听神经瘤手术中对面神经的监控[13-15]。另外，导航技术在颌面部外伤的创伤畸形整复等方面也被广泛应用。然而，鲜少有在导航系统实时引导下结合内镜技术切除颌面部额外牙的报道。因此，我们将计算机辅助实时导航技术与鼻内镜技术相结合，以期在颌面部额外牙取出术中获得更快、更准、更高效、更安全的治疗效果。

本次实验共实施的5 例患者中，鼻底部额外牙3 例、鼻窦额外牙1 例，下颌骨升支额外牙1 例。所有患者均在术前完成CT 检查，通过术前原始CT 数据导入电脑后进行方案设计，包括定位、标记额外牙、测量牙体大小、完整描绘牙体形态等步骤。术中实时导航监测和观察额外牙，术中定位明确牙体位置，及其与周围重要结构、血管、神经的关系，指导术者切口位置，在术者进行分离、磨骨等各项操作时，实时指导术者保护并避开血管、神经等重要结构，迅速安全地取出额外牙。

计算机辅助实时导航技术的优点在于其精准性及高效性，在术中可以快速并且精准地找到埋伏在鼻底、鼻窦及颌骨骨质内的额外牙，为手术医生赢得了操作时间，避免了反复探查过程中的损伤。另外，埋伏于骨质内的额外牙往往与一些重要的血管、神经关系密切。如鼻底的额外牙往往与鼻中隔底部关系密切，盲目暴力操作，容易损伤鼻中隔供血动脉及上牙槽中神经，引发出血及术后麻木的并发症。导航系统引导下，可以有目的地避开危险区域，在完整顺利取出额外牙的同时，避免损伤重要结构，减少近期及远期的并发症。另一方面，导航术前需进行预先设计，描绘出额外牙的形态并测量大小。内镜下手术操作空间狭小，如术中出现不能预估的额外牙牙体断裂，导航的术前设计数据可以用来反复比对额外牙大小及形态，以此来提示术者是否已完整取出牙体。必要时术者需再次深入探查，以取出的牙体符合术前设计方案的大小及形态作为手术终点。

因此，笔者认为，相较于内镜下盲目地寻找和探查，导航技术作为一个计算机辅助的技术手段，在提高手术的精准性、高效性及安全性方面具有极大的优势。当然，还是需要操作者术前用心设计导航方案，并且在术中与手术医生密切配合，才能达到完整顺利取出颌面部额外牙的目的。