亚甲蓝及纳米炭在子宫内膜癌前哨淋巴结活检中的应用

郑 宇，陈玉丽

(1.莆田学院附属医院 妇科，福建 莆田 351100；2.莆田学院 药学与医学技术学院，福建 莆田 351100)

0 引言

前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是肿瘤在身体中引流的第一站淋巴结，为肿瘤最先开始转移的地方，同时也是肿瘤向其他部位转移必须经过的地方[1]。SLN检测技术广泛应用于临床多种恶性肿瘤的分期和治疗中。子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)患者因子宫体淋巴引流具有不稳定性，导致其淋巴结转移无规律[2]，故采用SLN检测技术识别SLN具有重要意义。生物活性染料示踪法因操作相对简单、应用安全等优势成为目前SLN检测的淋巴示踪方法。亚甲蓝及纳米炭为常用的示踪剂，但目前对这两种示踪剂在EC患者SLN活检中的价值的对比研究较少。基于此，笔者将探讨亚甲蓝及纳米炭在EC患者SLN活检中的应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月至2020年12月莆田学院附属医院(我院)86例EC患者，均经诊断性刮宫确诊为EC，均接受手术治疗，排除术前放疗和/或化疗者，排除合并其他部位肿瘤及既往合并盆腔手术史者。按照使用的示踪剂将患者分为对照组(43例)和观察组(43例)，其中:1)对照组。年龄45～60岁，平均年龄(51.49±3.56)岁；病理类型:子宫内膜样癌30例(69.77%)，子宫内膜腺鳞癌7例(16.28%)，子宫内膜腺角化癌5例(11.63%)，其他1例(2.32%)。2)观察组。年龄45～62岁，平均年龄(52.02±3.55)岁；病理类型:子宫内膜样癌32例(74.42%)，子宫内膜腺鳞癌5例(11.63%)，子宫内膜腺角化癌4例(9.30%)，其他2例(4.65%)。上述资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均予以全身麻醉，常规消毒后，把宫颈充分暴露，分别在宫颈3、6、9及12点位置注射示踪剂。对照组采用亚甲蓝:注射2 mL亚甲蓝混悬注射液(江苏济川药业集团有限公司，国药准字H32025285，规格2 mL:20 mg/支)。观察组采用纳米炭:注射1 mL纳米炭混悬注射液(重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H20041829，规格1 mL:50 mg/支)。完成注射后穿刺腹壁，按常规置入腹腔镜，打开腹膜，暴露腹膜后各淋巴结，观察该区域着色情况；同时追踪识别最先着色的淋巴结，将其作为SLN，记录其位置、数目并予以切除后分别单独装袋备检，然后并按规范行EC手术，术后将所有切除组织按常规送病理检查。

1.3 观察指标

对两组患者的SLN进行识别，对比两组显影情况、SLN识别情况及诊断价值。SLN与盆腔淋巴结病理检验结果均出现转移情况的患者为真阳性患者，两者均表明没有出现转移的患者为真阴性患者，SLN出现转移而盆腔淋巴结病理检验结果没有出现转移者为假阳性患者，SLN病理检验结果没有转移而盆腔淋巴结病理检验结果出现转移者为假阴性患者。SLN的检出率=成功检出SLN的患者数量/患者总数×100.00%；灵敏度=真阳性患者数量/盆腔淋巴结病理检验结果出现转移情况的患者数量×100.00%；特异度=真阴性患者数量/盆腔淋巴结病理检验结果没有出现转移情况的患者数量×100.00%；阳性预测值=真阳性患者数量/SLN病理检验结果出现转移情况的患者数量×100.00%；阴性预测值=真阴性患者数量/SLN病理检验结果没有出现转移情况的患者数量×100.00%。

1.4 统计学方法

全部数据采用SPSS 22.0软件分析，计数资料用百分率%表示，应用x2检验和秩和检验，计量资料用(±s)表示，应用t检验。P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组显影情况对比

观察组显影时间较对照组短(P＜0.05)，持续时间较对照组长(P＜0.05)，见表1。

表1 两组显影情况对比(±s)

表1 两组显影情况对比(±s)

注:观察组和对照组各43例。

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2.2 两组SLN识别情况对比

观察组SLN总检出率(90.70%)较对照组(72.09%)高(P＜0.05)，平均检出枚数较对照组多(P＜0.05)，见表2。

表2 两组SLN识别情况对比

2.3 两组诊断价值对比

在SLN识别检出的样本中，观察组检测的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值(分别为75.00%、94.29%、60.00%、97.06%)均高于对照组(分别为33.33%、85.71%、20.00%、92.31%)，但是两者差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表3。

表3 两组诊断价值对比

3 讨论

EC是女性生殖道三大恶性肿瘤之一[3]，其发病率呈逐年升高趋势，主要以局部浸润和盆腔淋巴结转移为主要扩散方式。盆腔淋巴结转移为预后关键因素，其转移与否不仅决定手术范围同时也是术后辅助治疗的重要依据[4]。故术前、术中采用有效的措施判断是否存在盆腔淋巴结转移，是当前EC的治疗热点，而SLN识别和活检是行之有效的方法。亚甲蓝因容易获取、无毒等特点成为以往临床SLN识别和活检的常用淋巴示踪剂，其对于SLN总识别率可达70%～90%[5]，但示踪时间较长，且仍有部分患者SLN未能有效识别。为进一步提高EC患者的SLN识别率，本研究将纳米炭作为SLN的淋巴示踪剂，并对比两种示踪剂的应用价值。

纳米炭是新一代淋巴示踪剂，由活性炭微粒制成的，平均直径为150 nm[6]，具有淋巴趋向性高的特点。由于颗粒微小，被注射到肿瘤局部组织后很容易弥散，快速被巨噬细胞吞噬。纳米炭颗粒直径大于毛细血管内皮细胞间隙而小于毛细淋巴管内皮细胞间隙，因此纳米炭不能进入血管却能进入淋巴管，将淋巴结染成黑色，使淋巴结显影，从而提高SLN识别率。

研究结果表明，观察组显影时间较对照组短(P＜0.05)，持续时间较对照组长(P＜0.05)，说明与亚甲蓝相比，纳米炭可快速显影且持续时间长。这可能因为纳米炭是一种纳米级炭混悬液，注射到肿瘤周围时可快速被巨噬细胞吞噬，同时因其不进入血管，只进入且聚集在毛细淋巴管，故形成持久染色有关。

研究结果表明，观察组SLN总检出率(90.70%)较对照组(72.09%)高(P＜0.05)，平均检出枚数较对照组多(P＜0.05)。说明与亚甲蓝相比，纳米炭可提高子宫内膜癌SLN检出率。如前所述，因纳米炭直径较毛细血管内皮细胞间隙大，故其不易进入毛细血管，可聚集在淋巴结中，形成持久的染色，具有更好的淋巴靶向示踪性，进而提高其SLN总检出率。SLN检测的敏感度及阴性预测值可用于判断EC是否需要行系统的淋巴结清扫，是减少术后并发症、改善患者生活质量的关键。金艳荣等的研究中，纳米炭示踪EC患者SLN敏感度较亚甲蓝高[7]。本研究中，观察组的灵敏度(75.00%)、特异度(94.29%)、阳性预测值(60.00%)及阴性预测值(97.06%)均高于对照组的检测结果，说明与亚甲蓝相比，纳米炭可有效评估EC是否存在淋巴结转移，其原因可能与纳米炭具有加强的染色特异性，在淋巴液向心流动的作用下，可迅速聚集并滞留在淋巴结中，使淋巴结染成黑色，与背景组织对比明显，从而达到示踪作用。但是两组诊断价值的差异均无统计学意义(均P＞0.05)，这与两组识别检出SLN的样本例数较小有关。

综上所述，与亚甲蓝相比，纳米炭可快速显影，维持显影时间长，提高SLN检出率，对EC是否存在淋巴结转移具有较高的诊断价值。