PDCA循环法在患者静脉输液化疗管理中的应用和评价

黄秀凤，余雪冰，郑晓丹

(莆田学院附属医院 胃肠外科，福建 莆田 351100)

0 引言

PDCA循环法作为现代一种持续质量改进的方法，通过过程控制、环节管理、循环改进、注重细节，来进行全面质量管理，以提高护理质量，从而提高患者的满意度[1]。静脉输液化疗是临床上治疗肿瘤疾病的重要手段。由于化疗药物的特殊性，在输液过程中任一环节的弱化都有可能导致护理不良事件的发生，甚至引起护理纠纷。目前对静脉输液化疗中导管维护的规范性和局部并发症的研究较少，为了更加完善和规范这一操作过程，有效提高静脉输液化疗的质量，保证治疗的顺利进行，减轻患者的痛苦，莆田学、院附属医院胃肠外科(以下简称“我科”)成立静脉治疗专科小组，以化疗静脉输液规范为标准，将PDCA的质量管理方法运用到患者静脉输液化疗中，取得了较好的效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选择2020年1月10月间在我科接受静脉输液化疗的132名住院患者为研究对象，采取随机数字法分组，对照组和实验组各66名，征得患者知情同意，并取得莆田学院附属医院(以下简称“我院”)伦理委员会批准，两组患者一般基线特征差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2 方法

对照组采用常规的静脉输液化疗流程:包括双向核对患者信息，认真落实查对制度，严格无菌操作，密切观察患者的病情及输液反应，做好化疗药物使用的风险评估并记录，定期巡视，健康宣教等。实验组在常规的静脉输液化疗基础上增加采用PDCA循环法来持续改进静脉输液化疗处理流程，具体如下。

1.2.1 计划阶段(Plan)

1)组建科室静脉治疗专科小组。人员结构:由6名成员组成，其中副主任护师2名(包括静脉治疗专科护士1名)，主管护师4名(工作年限在8年以上)。职责分工:由护士长任静脉治疗专科小组的组长，负责召集讨论、制定计划，督查指导；静脉治疗专科护士提供技术支持，负责培训、指导、检查；另外4名小组成员经过静脉治疗专科培训，技术熟练，工作经验丰富，负责计划的实施。静脉治疗专科小组根据国家卫健委颁发的行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T 433—2013)结合我院制定的《静脉治疗评价标准》开展静脉治疗管理工作，对患者的静脉输液化疗情况进行现场调查，内容包括:导管维护是否规范、局部并发症发生情况、化疗患者对静脉治疗的满意度，找出存在的问题，根据二八法则确定需要改进的主要问题。2)组织科室护理人员学习PDCA循环管理法的要点、具体实施办法、管理流程、质量控制环节等，人人参与，共同改进。采取头脑风暴法，对存在的问题进行鱼骨图原因分析，找出要因，具体如下:a)护理人员静脉治疗知识缺乏；b)督查力度不够；c)健康宣教不到位；d)患者依从性较差。3)根据存在的要因制定切实可行的改进措施，包括该措施实施的原因、具体实施内容、执行过程、开始及结束时间、预计需要达到的目标值等等。a)护理培训计划，包括操作、理论两方面培训；静脉治疗指南编制计划，即编制静脉输液操作安全指南，并发放给各相应的护理人员；c)建立科室质控体系，根据静脉治疗护理质量考核标准，每月检查并记录，责任落实到个人；d)分发健康教育小处方，根据患者的化疗方案制定健康宣教计划，包括普适性宣教、强化宣教。

1.2.2 实施阶段(Do)

1)护理培训:a)培训时间为每月2～4 d；b)培训形式包括PPT讲解、操作演示；c)培训内容为理论培训(每月1～2 d)，包括化疗相关知识、穿刺部位及置管范围的消毒规范、并发症的观察及护理等，并随堂考核；操作培训(每月1～2d)，静脉治疗专科护士演示导管维护的方法，并抽取一部分学员进行操作考核。2)编制并发放操作手册:a)根据国家卫健委发布的《静脉治疗护理技术操作规范》，由护士长牵头，组织质控小组成员编制《静脉输液操作安全手册》，包括规范操作、查对、信息记录、消毒操作等；b)静脉治疗专科小组成员向护理人员发放《静脉输液操作安全手册》并说明手册内容、阅读技巧等，明确注意事项。3)建立科室质量控制制度:建立科室质量控制管理体系，每周一按照《静脉治疗护理质量考核标准》进行督查。4)健康宣教:a)普适性宣教，即静脉治疗专科小组成员根据静脉治疗内容，参照相关资料编制《静脉治疗患者健康手册》，手册内容包括静脉治疗知识和知识自检表两方面的内容。向患者发放健康手册，并介绍手册使用方法、手册内容；在病房走廊悬挂静脉治疗健康宣教专栏，每月15日以PPT讲解、视频播放的形式，组织患者学习静脉治疗相关知识，引导患者理解宣教内容。b)强化宣教，即回收知识自检表就患者对宣教内容的掌握情况进行了解，针对患者掌握薄弱处实施重点宣教，如“一对一宣教”。

1.2.3 检查阶段(Check)

建立三级质量控制评价制度，由“责任人、质控组组长、护士长”构成三级评价体系，定期检查和不定期抽查相结合，采用“晨会提问+操作演示”的形式，晨会提问共6个问题，每个问题10分，共60分，根据护理人员回答的完整性进行评分；操作演示40分，根据护理人员操作的规范性进行评分，两项考核总分100分。对查到的问题进行分析整合，查找原因，落实责任人，同时提出改进措施，严格落实到实际护理工作当中，并对存在的问题进行追踪、评价。

1.2.4 纠正阶段(Act)

以月为单位，每月召开一次护理质量分析会，汇总督查结果。1)培训效果处理:培训考核成绩≥85分，为合格；低于85分，为不合格，重新培训。2)静脉治疗护理质量检查处理:每条条目分值均为5分，达标线(百分制)≥90分，为合格；低于90分，为不合格，重新培训。3)持续质量改进:应用“P-D-C-A”4个循环步骤，针对出现的问题，制定改进措施，加以解决，以实现持续改进，不断提高护理质量。

1.3 观察指标

1)导管维护方法正确率:由静脉治疗专科小组成员根据我院制定的《静脉治疗评价标准》对临床护士在导管维护过程中的操作进行打分，分数≥95分为合格，合格率=合格例数÷总例数×100%。2)两组患者局部并发症的观察，包括:堵管、外渗、静脉炎、穿刺点感染、导管滑脱。3)患者满意度，满意度调查在患者出院时以及出院一周后的电话随访进行，分为非常满意、满意、一般满意、不满意，满意度=(非常满意+满意)的例数÷总例数×100%，这4项指标进行两次横断面调查结果比对分析。

1.4 统计学分析

对收集到的数据采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料用%表示，采用卡方检验和Mann-Whitney检验；计量资料用(±s)表示，采用t检验分析；检验标准:P＜0.05。

2 结果

2.1 两组患者的导管维护合格率情况对比

两组患者的导管维护合格率情况对比结果见表2。结果显示:在导管维护合格率上，实验组优于对照组(P＜0.05)，其中实验组2例不合格的原因为敷贴卷边起泡，对照组的13例不合格分别为5例敷贴卷边起泡、3例导管无塑形、3例导管固定不合格、2例封管方法不合格。差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者导管维护合格率比较

2.2 两组患者发生局部并发症情况比较

两组患者发生局部并发症情况对比结果见表3。对照组的局部并发症发生率高达25.8%(17/66)，明显高于实验组的6.1%(4/66)，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中，在静脉炎发生率的对比上，对照组发生率高达7.6%，也高于实验组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组在堵管、外渗、穿刺点感染和导管滑脱的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组患者护理满意度比较

两组患者护理满意度对比结果见表4。结果显示，在护理总体满意度上，对照组的满意度(87.9%)明显低于实验组(97.0%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组患者护理满意度比较

3 讨论

3.1 PDCA循环法可以提高患者静脉输液化疗导管维护的合格率

表2 显示，采用PDCA循环法后，静脉导管维护的合格率从80.3%上升到97.0%，该结果与潘丽杰等[2]的研究结果基本一致。在PDCA循环过程中，定期对护理人员进行操作和理论的培训与考核，技能操作、查对记录、导管维护等均得到有效规范，安全意识提高，使静脉导管维护程序化、规范化。同时，通过管理和监督[3]，促进护理人员的积极性，有效提高了导管维护的合格率。

3.2 PDCA循环法可以降低患者静脉局部并发症的发生

表3 显示，采用PDCA循环法后，局部并发症的发生率从25.8%下降到6.1%，患者的堵管、外渗、穿刺点感染和导管滑脱等并发症减少，静脉炎发生率显著降低，说明PDCA循环法能达到预防或降低并发症的效果，本研究结果与欧阳庆等[4]的研究结果基本一致。在PDCA循环过程中，护理人员专业知识和操作技能得到规范，专业能力得到提升，同时充分发挥护理人员的主观能动性，能够有针对性、有计划地对患者实施健康宣教，加强与患者的沟通，向患者介绍药物的作用和可能出现的不良反应以及处理措施、导管维护方法等[5]，使患者积极主动地配合护理工作，重视对导管的自我护理，降低局部并发症的发生。

3.3 PDCA循环法可以提高患者护理满意度

表4 显示，采用PDCA循环法后，患者的满意度从87.9%上升到97.0%，可见患者对护理的满意度得到提高，本研究结果与刘婉明等[6]的研究结果基本一致。在PDCA循环中，护理人员得到有效的培训，专业操作能力显著提高，护理态度好转，能够有效维持良好的护患关系[7]，减少护理纠纷。同时，基于各项计划、规范的制定，能确保静脉输液化疗有序实施，显著增强护理及时性，提高护理舒适度，显著提升护理服务水平。

综上所述，PDCA循环法在患者静脉输液化疗的运用中，效果良好，可以有效改善静脉输液化疗的质量，提高患者满意度。但是在本次持续质量改进过程中，尚缺乏与其他临床科室的多学科合作；对并发症的探讨只局限于一位患者仅一个并发症的讨论，尚缺乏同时出现多个并发症的研究，在今后的研究当中可以继续深入探讨。