产后创伤后应激障碍影响因素的Meta分析

陈颖，钱红艳，朱雨婷，王圆圆，钱丽华，孔祥，4*

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是一种发生在压力事件后的焦虑障碍，其特征是实际或潜在的死亡或对自我或他人身体完整性的威胁［1］。参考《精神疾病诊断和统计手册》（DSM-5），PTSD的临床特征是侵入性思维、避免回忆创伤、觉醒增强和认知及情绪的负面改变，症状至少持续1个月，并导致严重的社交和人际关系障碍［2］。据估计，产后PTSD的患病率为3.1%～15.7%［3］。产后PTSD会造成母乳喂养困难、母婴关系损害、性行为问题和婴儿情感发展障碍［4-5］。为改善这一现状，首先需要确定与产后PTSD的影响因素，目前，国外已有针对产后PTSD影响因素的Meta分析，但均为2014年前开展，本研究通过全面检索中英文数据库而探讨产后PTSD的影响因素，旨在为今后筛查和预防此类疾病提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 系统检索国外数据库（PubMed、EMBase、Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO、Scopus） 和 中文数据库（中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库），筛选关于产后PTSD影响因素的横断面研究和队列研究，同时采取滚雪球的方式查阅所获文献的参考文献，检索时限为建库至2020年9月。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，中文检索词包括：创伤后应激障碍、创伤、应激障碍、精神障碍、产妇、产后、分娩、围生期、影响因素、危险因素、相关因素；英文检索词包 括 Stress Disorders、Post-Traumatic*、PTSD、Posttraumatic Neuroses、postpartum、postnatal、factor*等。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1）研究类型为横断面研究或队列研究；（2）研究对象：年龄≥18岁；（3）产后PTSD至少持续至分娩后1个月；（4）文献提供OR（95%CI）或可转化的原始数据。排除标准：（1）文献语种非中英文；（2）纳入的样本中仅包括有流产、死产、新生儿死亡等不良经历的妇女，或者处于危重状态的妇女；（3）无法获取原始数据、重复文献；（4）文献质量较差。

1.3 文献数据资料提取 由2名研究人员依据文献纳入和排除标准独立进行文献阅读和数据、资料提取，若出现分歧，则通过咨询第三方解决。数据不全时尽量联系原作者进行补充。采用自行设计的标准化数据提取表，提取的数据、资料包括：第一作者、发表年份、调查地点、样本量、研究类型、PTSD测评工具、影响因素及其OR值（95%CI）等。

1.4 文献质量评价 使用美国卫生保健和研究机构（AHRQ）评价标准评价横断面研究质量，该标准包括11个评价条目，共计11分，0～3分、4～7分、8～11分依次为低、中、高质量。本研究将≥7分的文献纳入。队列研究质量使用卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行评价，该量表包括8个评价条目，共计9分，本研究将≥6分的文献纳入。

1.5 统计学方法 使用Stata 16.0和RevMan 5.3软件进行Meta分析，产后PTSD影响因素的OR值（95%CI）为效应量。异质性检验使用Q检验，若P≥0.10，I2≤50%，则说明同质性较好，使用固定效应模型，反之则使用随机效应模型。敏感性分析采用比较两种模型结果的一致性和剔除对合并结果影响大的文献进行分析。采用Egger检验和Begg检验进行发表偏倚评价。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献的筛选过程及纳入文献的基本特征 依据文献纳入和排除标准对检索出的4 826篇文献进行筛选，最终纳入12篇文献［6-17］，筛选流程见图1。总共涉及29个影响因素，若有≥2篇文献提到同一影响因素，则提取这一因素，结果共提及11个影响因素：妊娠期不良心理（抑郁、焦虑）、心理一致感水平低、紧急剖宫产、器械分娩、剖宫产、妊娠期并发症、创伤性分娩体验、社会支持、硬膜外麻醉、早期母婴皮肤接触和分娩满意度。研究对象涉及9个国家9 245例产妇，6篇为横断面研究［6-7，11，14-15，17］，6 篇为队列研究［8-10，12-13，16］，12篇文献质量均为中高等，文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Literature retrieval flow chart

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.2 产妇PTSD影响因素的Meta分析 对11个影响因素进行Meta分析，其中妊娠期不良心理（焦虑、抑郁）、紧急剖宫产、器械分娩、妊娠期并发症、创伤性分娩体验、社会支持6个影响因素在各研究间存在异质性（I2＞50%，P＜0.10），采用随机效应模型进行Meta分析；心理一致感水平低、剖宫产、硬膜外麻醉、早期母婴皮肤接触、分娩满意度5个影响因素在各研究间无异质性（I2≤50%，P≥0.10），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，社会支持、早期母婴皮肤接触、分娩满意度是产后PTSD的保护因素（P＜0.01），妊娠期不良心理（抑郁、焦虑）、心理一致感水平低、紧急剖宫产、器械分娩、剖宫产、妊娠期并发症、创伤性分娩体验、硬膜外麻醉是产后PTSD的危险因素（P＜0.01，见表2）。

表2 产后PTSD影响因素的Meta分析Table 2 Meta-analysis of risk factors for postpartum PTSD

2.3 敏感性分析 对11个影响因素分别采取两种效应模型进行敏感性分析，结果表明影响因素的一致性均较好，结果具有稳定性，见表3。针对存在异质性的影响因素，剔除对合并结果影响大的文献，结果表明，除紧急剖宫产外，其他因素均提示分析结果可靠，因此对于紧急剖宫产应谨慎对待，见表4。

表3 产后PTSD影响因素的敏感性分析〔OR（95%CI）〕Table 3 Sensitivity analysis of risk factors for postpartum PTSD

表4 产后PTSD影响因素的排除分析Table 4 Exclusion analysis of irrelevant factors of postpartum PTSD

2.4 发表性偏倚 Egger检验和Begg检验结果显示所有影响因素P＞0.05，说明各影响因素不存在发表偏倚，见表5。

表5 产后PTSD影响因素的发表偏倚Table 5 Publication bias of risk factors for postpartum PTSD

3 讨论

本研究针对产后PTSD的影响因素进行了Meta分析，共纳入12篇文献，文献质量较高，涵盖了9个国家，具有一定的代表性，敏感性分析结果显示合并结果可靠且不存在发表偏倚。本研究发现8个因素是产后PTSD的危险因素，危险性由强到弱依次为妊娠期不良心理（抑郁、焦虑）、妊娠期并发症、创伤性分娩体验、剖宫产、紧急剖宫产、器械分娩、心理一致感水平低和硬膜外麻醉；保护因素由强到弱依次为分娩满意度、早期母婴皮肤接触、社会支持。

3.1 产后PTSD的危险因素 妊娠期不良心理既是产后PTSD的诱因，也是产后PTSD加重的原因。抑郁和焦虑是PTSD的主要组成部分并且与PTSD高度共病［18］。与单一心理障碍的女性相比，患有共病心理障碍的女性更有可能出现功能受损和消极认知，进一步加重PTSD［19］。对于患有妊娠期并发症的女性来说，妊娠和分娩是充满焦虑和担忧的过程，而焦虑和担忧会导致或加剧精神健康障碍［20］，因此，临床医生应该对患有妊娠期并发症的女性加强精神健康障碍的筛查和随访。研究表明，创伤性分娩体验是产后PTSD的危险因素［21］，有34%～54%的女性认为分娩是有创伤的［1］。对分娩的认知受到以前分娩创伤经历、个性特征、文化价值观、自信心等因素的影响［22］。剖宫产可以是一种挽救生命的干预措施，也可以作为创伤事件，尤其是紧急剖宫产［23］。研究证实生产方式对创伤性分娩体验的影响要比既往存在的精神疾病或创伤事件大得多［5］。但根据敏感性分析，在剔除对“紧急剖宫产”合并结果影响大的文献后，结果的稳定性改变，因此二者的关系还需要进一步研究。心理一致感水平得分低与产后PTSD有关，EINAV等［24］研究发现有较低心理一致感的女性在压力面前表现脆弱，不会灵活地选择合适的应对策略以及经常感到孤独。器械分娩会增加产后PTSD的风险［25］。产妇认为器械分娩是一个暴力行为，会产生高度分娩分离感和加剧产时疼痛［26］。硬膜外麻醉是产后PTSD的诱因，有研究认为其易造成难产、器械分娩等情况［15］。本研究结论与MUNRO等［27］研究不一致。因此，需要进一步研究来探索两者关系。

3.2 PTSD的保护因素 分娩满意度是产后PTSD的保护因素，这与MUNRO等［27］研究结果一致：产妇对分娩满意度受分娩方式的影响，对器械分娩和手术分娩的满意度较低。早期母婴皮肤接触的新生儿通常有正常的Apgar评分，更有可能母乳喂养，而不需要住院治疗，有利于提高母亲的喂养效果和分娩满意度［15］。分娩期间和产后的社会支持作为一种潜在的保护因素非常重要［28］。妊娠期缺乏社会支持会导致皮质醇分泌增多，对心理压力的生物敏感性增加［29］，而积极的社会支持可以提高女性的感知控制力和减少感知创伤［28］。因此，医疗保健提供者应该考虑社会支持在产后PTSD的预防和管理中的作用。

3.3 局限性 （1）本研究可能存在发表偏倚；（2）各研究涵盖的影响因素不尽相同，某些影响因素如睡眠质量、家庭收入等研究较少，无法进行分析；（3）纳入文献的质量评价标准并不统一，可能存在偏倚。

综上所述，产后PTSD受妊娠期不良心理（焦虑、抑郁）、心理一致感水平低、妊娠期并发症、社会支持等多种影响因素的共同影响。因此，建议医疗保健提供者在产后42 d复查时对PTSD进行常规筛查，及时发现潜在危险因素，降低产后PTSD的发生率。

作者贡献：陈颖、钱红艳进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，论文的修订；陈颖进行统计学处理，撰写论文；陈颖、钱丽华进行结果的分析与解释；朱雨婷、王圆圆进行数据收集及整理；孔祥负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。