正念冥想治疗创伤后应激障碍有效性及安全性的系统评价再评价

谭香艺 ，杨祎玲 ，赵久波 ，王宁 ，4，史蕾 ，4*

世界卫生组织研究报告显示，约有70%的人会发生创伤暴露［1］，而其中10%～20%的人会发展成为创伤后应激障碍（PTSD）［2］。PTSD是个体经历重大创伤事件后发生的临床症状严重、极大损害精神健康的应激相关障碍，主要症状包括高警觉状态、持续重复体验、回避及认知和情绪的负性改变［3］。PTSD常与心境、焦虑和物质使用障碍共病［4］，极大地增加自杀风险［5］，对人的身心健康、工作和人际交往造成重大损害，是亟待解决的公众心理卫生问题［6］。

药物治疗重复体验、麻木和回避症状的效果较差，且睡眠障碍的难以管理易导致药物滥用［7］。心理干预虽然能缓解PTSD症状，但干预成本高，操作难以大范围实施且流失率高达36%［8］，甚至干预过程中的暴露会对患者造成二次伤害。正念冥想是有意识的觉察，以一种不批判的态度接受自己身心的反应，只专注于当下［9］。以正念冥想为基础的治疗方法由于干预场所易获得、成本低且干预方法简便易于大范围实施、具有更少的交谈暴露而得到广泛应用。越来越多的研究表明，正念冥想干预对PTSD具有良好的治疗作用［10-12］。随着正念冥想技术和循证医学的迅速发展，关于正念冥想治疗PTSD有效性和安全性的系统评价（systematic review，SR）研究大量涌现，但不同的SR纳入的文献质量、结局指标和证据等级各有差异，可能导致结果有一定局限性，因此，有必要对SR/Meta分析进行全面、科学的评价。本研究采用国际常用方法学工具AMSTAR 2量表和证据质量评价工具GRADE分级系统对正念冥想治疗PTSD有效性和安全性的SR/Meta分析进行方法学和质量评价，以期为临床提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究类型：SR或Meta分析。（2）研究对象：PTSD患者，不论性别、国籍、年龄和种族。（3）干预措施：干预组接受以正念冥想为基础的干预，包括正念减压疗法（MBSR）、正念认知疗法（MBCT）、冥想和以正念冥想为基础改编的干预等；对照组接受非正念冥想干预，如常规治疗（TAU）、等待控制组、其他干预（如暴露疗法、团体治疗和健康教育等）。（4）结局指标：PTSD症状严重程度、PTSD症状群、效果稳定性、正念水平、生活质量、迷走神经活动、睡眠质量、不良反应。

1.1.2 排除标准 （1）重复发表的文献；（2）无法提取数据的文献；（3）无法获取全文；（4）SR计划书和会议摘要。

1.2 文献检索策略 计算机检索中文数据库中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普网（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）和英文数据库PubMed、Web of Science、EMBase、ScienceDirect、Wiley Oline Library、OVID LWW、Cochrane Library、JBI Database，筛选正念冥想治疗PTSD有效性及安全性的SR和Meta分析，检索时间为建库至2019-11-28，不限制语言，检索采用主题词和自由词相结合的方式，中文检索词包括“创伤后应激障碍/延迟性心因反应/创伤性应激障碍/创伤后神经症”“正念/冥想/正念训练/正念练习/正念减压疗法/正念认知疗法”“系统评价/系统综述/meta分析/荟萃分析”，英文检索词包括“Post-Traumatic/Stress Disorders/Posttraumatic/Post traumatic/Post-traumatic stress disorders/PTSD/Post-traumatic stress symptoms/PTSS”“Mindfulness/Mindfulness-based/Meditation/Mindfulness-based stress reduction/MBSR/mindfulness-based cognitive therapy/MBCT/Mindfulness-based program/Mindfulnessbased approaches/Mindfulness-based intervention/Mindfulnessbased treatments/Mindfulness training/mindfulness based therapy”“systematic review/Meta-analysis”，并筛选相关SR纳入的研究和参考文献。以Cochrane Library为例，具体检索策略见表1。

表1 Cochrane Library检索策略Table 1 Strategies for searching Cochrane Library

1.3 文献筛选和资料提取 2名研究员独立进行文献筛选和资料提取，检索的文献导入NoteExpress，去重之后，阅读文章的题目、摘要和全文，根据文献纳入和排除标准对文献进行筛选，各自完成后交叉核对，有分歧时进行讨论，争执不下则请第三方裁决。

在Excel表格中对纳入的文献进行信息提取，提取的内容包括：第一作者、发表时间、地区、纳入研究类型、纳入研究数量、纳入研究样本量、干预措施（干预因素、对照因素）、方法学质量评价工具、AMSTAR 2量表评价结果、基金来源、结局指标、主要结论。

1.4 质量评价

1.4.1 方法学质量评价 2名研究员应用AMSTAR 2量表独立对纳入的每篇SR或Meta分析进行方法学质量评价，各自完成之后进行交叉核对，若有分歧则进行讨论，仍有争议则请第三方裁决。2017年原研发小组对AMSTAR量表进行了修订和更新［13］，AMSTAR 2量表的适应范围扩展为随机对照试验和非随机干预试验，实现了对方法学质量更为全面的评估。量表将评价选项改为“是”“部分是”“否”，通过判断7个关键条目（条目2、4、7、9、11、13和15）是否存在方法学缺陷，并以此评价SR的总体质量，关键条目的选取可据特定情况调整。

1.4.2 证据质量评价 2名研究员采用GRADE分级系统，以结局指标为证据体并根据5个降级因素（局限性、一致性、直接性、不精确性和报告偏倚）和3个升级因素（剂量-效应关系、可能的混杂因素、效应量）独立评级，证据质量：不降级（评分0分）为高；降一级（-1分）为中；降两级（-2分）为低；降三级（-3分）为极低。各自完成后交叉核对，有分歧时进行讨论，讨论后仍有争议则请第三方裁决。

文献筛选、资料提取和质量评价由2名经过南方循证护理与助产实践JBI卓越中心培训的研究员（本文第一作者和第二作者）独立进行，讨论后仍有争议则请第三方裁决（本文第四作者）。

1.5 资料分析方法 本研究纳入的SR/Meta分析异质性高，不能进行合并，本研究仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果 根据检索策略，共检索出1 393篇文献，导入文献管理软件NoteExpress，去掉重复文献315篇，阅读题目和摘要初筛后纳入文献20篇，详细阅读全文后最终纳入11篇［14-24］。详见图 1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的11篇SR/Meta分析中，外文文献10篇［14-23］（分别来自美国、英国、澳大利亚），中文文献1篇［24］；研究发表时间为2011—2018年。文献均报告了纳入研究样本量和人群年龄。9篇文献进行了方法学质量评价［15-19，21-24］，并对质量评价工具进行了阐述，其中4篇采用 Cochrane偏倚风险评价工具［16，18-19，24］，1篇采用改编的the Downs and Black checklist［15］，1 篇 采 用 Critical Appraisal Skills Programme（CASP）［21］，1篇应用基于PRISMA指南自制的偏倚风险纳入标准［22］，1篇采用卫生保健研究和质量机构（AHRQ）方法有效性和比较有效性审查指南［17］，1篇采用质量评价工具（QAT）［16］，1篇应用改编国家卫生和医学研究委员会的质量偏倚检查表［23］。3篇使用GRADE分级系统进行证据质量评价［17-18，23］，1篇应用基于证据的自然标准评分原理进行证据质量评价［16］。7篇［16-20，22-23］报告有基金支持。4篇［14，18-19，24］对数据进行了合并。详见表2。

表2 纳入文献的基本特征Table 2 Basic characteristics of the included articles

2.3 纳入研究的方法学质量评价 应用AMSTAR 2量表对纳入的11篇SR/Meta分析进行方法学质量评价，其中1篇［17］为高质量，7 篇［15-16，18-19，21-22，23］为低质量，3 篇［14，20，24］为极低质量。7篇文献［15-17，20-23］由于纳入研究的异质性较大，未进行数据合并，因此无法讨论量表中的条目11、条目12和条目15。关键条目中质量缺陷主要源自条目2（9%“是”、9%“部分是”）、条目4（9%“是”、90%“部分是”）、条目13（72%“是”），非关键条目中质量缺陷主要源自条目3（45%“是”）、条目10（100%否）。详见表3。

表3 纳入文献的AMSTAR 2量表评价Table 3 AMSTAR 2 evaluation results of the included systematic reviews/meta-analyses

2.4 证据质量分级 对纳入的11篇文献的7种结局指标、28个证据体应用GRADE分级系统进行证据质量分级，其中4个为中等质量，20个为低等质量，4个为极低等质量。详见表4。

表4 纳入文献的主要结局指标的GRADE证据质量分级Table 4 Qualities of the evidence for indicators measuring major outcomes rated by the GRADE system

2.5 主要结局指标

2.5.1 PTSD症状严重程度 11篇文献［14-24］均报道了正念冥想对PTSD症状严重程度的影响，结果显示正念冥想干预后PTSD症状严重程度缓解。董婷婷等［24］考虑到资料收集工具不一致而进行了亚组分析，结果显示正念冥想干预后PTSD症状显著改善〔SMD=-11.21，95%CI（-14.03，-8.40），P＜0.001〕。HILTON等［18］进行的Meta分析结果显示，进行冥想干预的患者PTSD症状严重程度与对照组相比有显著差异〔SMD=-0.41，95%CI（-0.81，-0.01），P＜0.05〕。HOPWOOD等［14］进行的Meta分析结果显示，正念训练在减轻PTSD症状方面已接近中等效果，总体加权效应值为-0.44〔SE=0.09，95%CI（-0.61，-0.27），P＜0.001〕；正念干预持续时间的多元回归显示有显著的相关性〔slope=-0.03，SE=0.009，95%CI（-0.050，-0.009），t（18）=-3.02，P=0.007〕， 表 明 长时间的正念训练能更有效地减轻PTSD症状严重程度，而性别和年龄对正念干预的效果没有影响。GALLEGOS等［19］进行的Meta分析结果显示，冥想和瑜伽治疗能缓解PTSD症状，产生小到中等程度的影响〔ES=-0.39，P＜0.001，95%CI（-0.57，-0.22）〕，干预类型、研究人群、结果测量或控制条件之间没有明显的差异，而当样本量≤30时效应值略高（ES=0.78，k=5）。

2.5.2 PTSD症状群 4篇文献［15，20-22］报道了PTSD症状群（回避、高警觉、重复体验、麻木），结果显示与对照组相比，正念冥想干预组PTSD症状群均有改善，但由于测量工具、干预时间、干预方式和形式的不一致导致PTSD症状群缓解效果有差异。

2.5.3 干预效果稳定性 5 篇文献［14-15，20，22，24］报道了干预效果稳定性，结果显示从干预后到干预后2.5年，PTSD症状较干预前均有一定程度缓解，说明正念冥想干预具有长期效果，干预效果稳定。HOPWOOD等［14］研究结果显示评估时间与效果无显著相关〔slope=-0.003，SE=0.008，95%CI（-0.02，0.01），t（17）=-0.37，P=0.72〕，表明正念干预的影响是相对持久的。董婷婷等［24］研究结果显示正念减压干预后与随访时PTSD症状无统计学差异〔SMD=-0.32，95%CI（-0.92，0.27），P＜0.001〕。

2.5.4 正念水平 3篇文献［14-15，21］报道了正念水平，结果显示正念冥想干预后正念水平有不同程度的提升。HOPWOOD等［14］研究结果显示基于正念的治疗在增强正念方面的效果显著大于对照组，总体加权效应值为0.52〔SE=0.08，95%CI（0.36，0.67），P＜0.001〕。SR纳入的原始研究中正念水平多通过量表测量，主要有正念注意觉知量表（MAAS）和五因素正念量表（FFMQ），但也有通过访谈和正念日记获取的质性资料。段文杰［25］根据现有各正念量表的测量内容，将正念量表分为特质取向、能力取向、状态取向和认知取向四大类，并讨论了各个量表的优缺点，然而现在还没有研究证据推荐最佳量表［26］。

2.5.5 生活质量 3篇文献［15，17-18］报道了生活质量，结果显示正念冥想干预后PTSD患者的生活质量无显著改善。HILTON等［18］研究结果显示在测量精神健康成分的研究中，冥想组与对照组生活质量比较，差异无统计学意义〔SMD=0.52，95%CI （0.24，1.28），P＞0.05〕，在测量身体健康组成部分的研究中，冥想组和对照组生活质量评分比较，差异亦无统计学意义〔SMD=0.54，95%CI（1.02，2.11），P＞0.05〕。

2.5.6 迷走神经活动 1篇文献［20］报道了迷走神经活动，结果显示干预组和对照组心率变异性（HRV）比较未见明显变化。HRV是测量迷走神经变化的指标，HRV降低反映交感神经调节和压力的增加，与PTSD症状严重程度的增加相关［27］。PARK等［28］研究表明HRV可作为创伤痛苦和恢复的生物标志物。

2.5.7 睡眠质量 1篇文献［21］报道了睡眠质量，结果显示干预后PTSD患者的睡眠质量有较大改善。PTSD的高觉醒和重复体验状态可能干扰睡眠，从而导致失眠、入睡困难和睡眠中断等睡眠问题［29］，有中等强度的证据〔ES=0.33，95%CI（0.17，0.48），P＜0.001〕表明正念冥想干预可以通过减少沉思、情绪反应而促进对重要经历的公正的重新评价，从而显著改善睡眠质量［30］。

2.5.8 不良反应 5篇文献［14-15，17-18，20］报道了不良反应，1篇文献［17］表明正念冥想干预治疗PTSD较少有不良反应。1篇文献［15］阐述其中有6篇研究报告了PTSD症状的增加，但没有临床意义。1篇文献［20］表明少数患者会有潜在的焦虑水平提高、侵入性思维（15%）、害怕失去控制（9%）、肌肉痉挛（4%），且令人不安的感官体验导致终止治疗的患者达3%，因此，建议对干预措施进行文化调适以将不良反应最小化。1篇文献［14］中有1项研究报道1名参与者在正念条件下和1名参与者在控制条件下经历了PTSD症状的恶化，需要住院治疗。1篇文献［18］中有5项研究的对照组（非正念冥想组）报告不良事件，其中1项研究的对照组中有1名参与者尝试自杀。

3 讨论

3.1 正念冥想对PTSD有较好的治疗效果，但个体化创伤敏感正念方案仍需进一步研究 PTSD对个体日常生活、社会交往、精神心理和家庭功能有重大影响。近年来，越来越多的研究表明基于正念冥想的干预对PTSD症状群（重复体验、高觉醒、回避和麻木）具有特异性作用，对PTSD患者具有较好的治疗效果［31］。本研究结果显示，以正念冥想为基础的干预对PTSD患者的PTSD症状、正念水平和睡眠质量均具有显著的积极作用，但是由于SR/Meta分析的方法学缺陷和纳入的原始研究的研究设计不完善，可能导致SR/Meta分析得出的结论证据质量低、总结不准确和不全面，只能给临床干预提供一定的参考依据。

本研究结果显示，正念冥想治疗PTSD的不良反应较少。但是仍有一部分研究报道了干预对象在进行了正念冥想后会有潜在的焦虑水平提高、侵入性思维和症状加重等不良反应［14-15，20］，所以，今后研究者需要根据PTSD患者的心理、生理特点对正念冥想进行适当的文化调适并形成个体化创伤敏感正念方案，以减少正念冥想中某些刺激因素给PTSD患者带来的不良反应。

3.2 正念冥想治疗PTSD有效性及安全性的SR/Meta分析的方法学质量有待提高 AMSTAR 2量表评价结果显示，仅1篇文献为高质量，其余均为低质量或极低质量，即基于可获得的研究结果，这些SR/Meta分析可能不会或不可能提供准确、全面的总结。方法学缺陷主要为：（1）9篇文献［14-16，19-24］在进行SR/Meta分析前未制定并公开前期设计方案，这样不仅降低了研究透明度，也极大地增加了SR/Meta分析过程中出现偏倚的风险。（2）7篇文献［14，16，20-24］未检索相关灰色文献，10篇文献［14-17，19-24］未咨询行业专家，7篇文献［15-17，19-20，22，24］未检索纳入研究的参考文献，8 篇文献［14-16，20-24］未检索临床试验注册网站，可能导致文献遗漏，造成结果偏倚。（3）6篇文献［19-24］未对纳入的文献类型进行描述，在一定程度上降低了SR/Meta分析的严谨性。（4）部分研究没有报告基金来源，没有考虑到商业机构资金赞助对随机对照试验的影响。

3.3 正念冥想治疗PTSD有效性及安全性的SR/Meta分析的原始研究设计不完善，证据质量低 GRADE分级系统评价结果显示，28个证据体中有20个为低等质量，4个为极低等质量，缺乏高等质量的证据。纳入SR/Meta分析的原始研究多未详细报告如何进行随机化、分配隐藏和盲法，只有少数研究进行了意向性分析。因此，可能存在严重的局限性，降低证据质量。

3.4 本研究的局限性 （1）由于纳入研究的异质性，未进行数据合并，无法分析其效应值。（2）只在数据库中进行了检索，未通过其他途径获取文献，可能造成文献的遗漏。

3.5 对未来研究的启示 本研究发现国内正念冥想治疗PTSD的干预研究仍较为缺乏，且数据的收集多采用量表自测等较为主观的测量手段，缺乏客观指标。目前少有研究探索正念冥想中阻碍创伤疗愈的因素，创伤敏感正念较少得到关注。对于未来的研究，一方面应该结合心理量表测量、生物学指标和影像学检查更客观、全面深入地探究以正念冥想为基础的PTSD治疗对PTSD患者症状的影响和相应机制的改变；另一方面需要完善干预设计，扩大样本量，控制偏倚，推动更多高质量的随机对照试验出现，为制定科学规范的高质量SR奠定基础，并严格按照程序进行SR/Meta分析，从而获取高质量的SR/Meta分析，为临床PTSD的治疗提供科学参考。同时，如何在不加重创伤的情况下为PTSD患者提供有效的个性化创伤敏感正念方案也值得探究。

作者贡献：谭香艺、杨祎玲进行文章筛选、资料提取和质量评价；谭香艺撰写论文；赵久波、史蕾进行研究设计、论文修改；王宁进行质量评价、论文修改；史蕾进行质量评价，提供经费支持。

本文无利益冲突。