医养结合养老机构老年人日常生活活动需求未满足状况及影响因素研究

王彬丁，刘刚，郑新烈，王航，张宝露*

人口老龄化俨然已是一个全球性问题，且这种现象也不再只发生在发达国家［1］。截至2019年底，我国65周岁及以上人口约为1.76亿，占总人口的比重为12.6%［2］。数量众多的老年人在很多日常生活活动中仍需要帮助，若未能获得足够的帮助则会形成一种“需求未满足”的状态，这些需求也称之为“未满足需求”。而这种未满足需求会造成其住院率、再入院率、抢救率甚至死亡率的上升［3-5］。因此尽量满足老年人各项日常生活的活动需求是极其必要的。虽然“医养结合”这种同时具备医疗与养护功能、能为失能或半失能等患病的老年群体提供更佳的健康和科学的新型养老机构模式，已经成为破解老年人养老难题的突破口［6］，但我国的机构照料仍在起始阶段，其质量良莠不齐［7］。虽然我国已有学者对医养结合模式下老年人的照护需求、服务成本等方面做了相关的调查和探讨［8-9］，对于养老机构老年人的养老护理需求未满足状况也有了一定的研究基础［10］，但从目前养老服务迅速发展的势头来看，其服务的老年人的需求是否得到满足、给予的照护是否充足到位仍缺乏有效的调查评估。虽有国外学者对此进行调查，但其研究方向主要集中在家庭和社区［11-12］，而对医养结合型养老机构中的群体关注不足。且国外研究发现，在不同国家、地区、种族之间，老年人的需求未满足率差异较大［11-14］，而我国的政策、文化、种族等本身具有独特性，所以进行本土化研究很有必要。故本研究对此展开调查评估，旨在为政府和医养结合型养老机构提出具有针对性且实际有效的改进措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年6—12月采取便利抽样方法抽取四川省53所医养结合养老机构，并对其中1 325例老年人及442例主要照顾者展开问卷调查和信息采集。医养结合型养老机构中老年人的纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）满足功能活动问卷（Functional Activities Questionnaire，FAQ）［15］或 Barthel指数评定表（Barthel Index，BI）［16］的失能判断标准；（3）能够回答问题或由熟悉情况的照顾者来回答；（4）自愿参加此次研究。排除标准：（1）调查期间身体状况不佳以致不便继续调查，且无他人进行资料提供，问卷填写不完整；（2）精神状态异常。医养结合型养老机构中照顾者的纳入标准：（1）老年人的主要照顾者（若为一对多或一对一的照顾模式，则选负担照顾老人工作量为50%以上的照顾者，若出现界定不清时，以老人自定的主要照顾者为准；若为多对多的照顾模式，则以负责老人日常生活照料的工作人员为准）；（2）自愿参与调查。排除标准：（1）对老人真实情况熟悉度不高者；（2）短期代班或临时照顾者。

1.2 研究工具

1.2.1 医养结合型养老机构老年人和照顾者一般资料调查表 该调查表是课题组通过查阅资料自行编制。机构老年人一般资料调查表包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、月收入水平、每月医疗照护支出（主要为支付给机构的医疗服务费和药品开销等）、主要失能原因、失能时长。机构照顾者一般资料调查表包括年龄、性别、文化程度、月收入水平、工作年限。

1.2.2 FAQ 该量表由PFEFFER等［15］于1982年研制，用于评定工具性日常生活活动（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）。共计10个条目，分别关于平衡收支、工作、购物、娱乐、琐事、做饭、了解时事、参与讨论、用药、出行，从完全无需帮助到完全需要帮助，计分依次是0、1、2、3分，总分为30分，≥5分即可判断为失能，其中得分越高者能力越差。此量表中文版的效标效度与Lawton的IADL表相关系数为0.72，评定者间信度为 0.80［17］。

1.2.3 BI 该量表由MAHONEY等［16］于1965年研制，用于评定基础性日常生活活动（Basic Activities of Daily Living，BADL）。共有10个项目，分别是穿衣、进食、洗澡、修饰、大便控制、如厕、小便控制、平地行走、上下楼梯和床椅转移，总分为100分，分数越低能力越差，其中100分为完全自理，61～99分为轻度失能，41～60分为中度失能，20～40分为重度失能，0～19 分为完全失能。此量表中文版的Cronbach's α系数为0.92，所有重测信度与评定者间信度的Kappa值的差异均具有统计学意义。KMO检验统计量为0.85，Bartlett's球形检验拒绝相关矩阵为单位阵，P＜0.01，其结构效度良好［18］。

1.2.4 未满足需求评估表 此表是根据ALLEN等［19］基于感觉性需求而设计的流程图和陈申等［10］设计的未满足BADL需求评估表和未满足IADL需求评估表自行编制，可用此评估医养结合养老机构老年人存在的未满足需求问题。该评估表根据3个原则来确定需求是否得到满足：是否获得了帮助；是否需要更多的帮助；是否出现过相关的不良事件。评估表所有条目来自BI和FAQ。本研究所采用的问卷是通过小组评论、专家咨询和预调查进行仔细修改而确定的正式问卷，其中BADL修改为8条项目，IADL修改为9条项目。其Cronbach's α系数为0.74，KMO检验统计量为0.76，Bartlett's球形检验拒绝相关矩阵是单位阵（P＜0.001），信效度良好。

1.3 调查方法 本研究采取问卷调查法收集数据，调查人员由本校6名护理教师、8名研究生和20名在校生组成。在接受了统一的标准化培训之后，于2019年6—12月前往各个医养结合型养老机构收集数据。获得调查对象知情同意后，先用FAQ和BI对所有机构老年人进行筛选，测量记录其IADL、BADL水平，若其中一个量表符合评估失能标准，则视为失能。为便于相互补充和核对，调查人员至少两人一组且所有问题均由调查员询问填写。对于难以理解的问题，调查人员必须提供详细的说明，并且所有说明必须一致。因存在一个机构照顾者需照顾多名失能老年人，且分工比例无法判断的特殊状况，最终收集机构老年人问卷1 349份，删除无效问卷24份，最终获取样本1 325份，有效率为98.22%；收集照顾者问卷457份，删除无效问卷15份，最终获取样本442份，有效率为96.72%。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1建立数据库，且双人录入以保数据准确性。采用SPSS 25.0 进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；采用多因素Logistic回归分析影响医养结合养老机构老年人日常生活活动需求未满足状况的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医养结合型养老机构老年人和主要照顾者一般资料 共调查机构失能老年人1 325例，平均年龄（81.3±8.3）岁；其中男510例（38.49%），女815例（61.51%）；婚姻状况方面，无配偶（未婚、丧偶、离异）753例（56.83%），有配偶572例（43.17%）；文化程度方面，大专及以上209例（15.77%），中专或高中243例（18.34%），初中271例（20.45%），小学285例（21.51%），文盲317例（23.93%）；月收入水平≤1 000元203例（15.32%），1 001～3 000元324例（24.45%），3 001～5 000元558例（42.12%），＞5 000元183例（13.81%）；每月医疗照护支出≤1 000元196例（14.79%），1 001～3 000元152例（11.47%），3 001～5 000元 794例（59.93%），＞5 000元 183例（13.81%）；失能原因方面，由疾病导致941例（71.02%），由意外导致193例（14.56%），由衰老退化导致191例（14.42%）；失能时长方面，＞60个月327例（24.69%），＞24～60个 月 273例（20.60%），＞12～24个 月 441例（33.28%），≤12个月284例（21.43%）。442例机构照顾者平均年龄为（53.2±8.4）岁，男134例（30.32%），女308例（69.68%）；文化程度方面，文盲207例（46.83%），小学105例（23.76%），初中及以上130例（29.41%）；月收入水平方面，≤2 000元34例（7.69%），2 001～3 000元 257例（58.15%），＞3 000元 151例（34.16%）；工作年限方面，≤12个月157例（35.52%），＞12～24个 月 108例（24.44%），＞24～60个 月 92例（20.81%），＞60个月85例（19.23%）。每个照顾者需要照顾的人数是1～15人，平均为（5.7±2.3）人。

2.2 医养结合型养老机构老年人日常生活活动需求现状分析 每位失能老年人平均有（6.14±2.97）项日常生活活动需求未得到满足，其中有1 290例（97.36%）失能老年人至少存在一项日常生活活动需求未得到满足。机构失能老年人对帮助的需求率为57.73%（床椅转移）～96.75%（做饭）。其中有10项需求率超过80%，从高到低依次为做饭、出行、上下楼梯、购物、工作、平地行走、平衡收支、用药、洗澡、穿衣。需求未满足率为17.78%（工作）～64.10%（社交），其中有5项未满足率超过50%，从高到低依次是社交、娱乐、修饰、出行、平地行走（见表1）。

表1 医养结合养老机构老年人BADL、IADL各项目需求状况及未满足状况Table 1 Needs and unmet needs assessed by using the BADL and IADL in older adults with disabilities from medical and nursing care institutions

2.3 影响医养结合型养老机构老年人未满足需求单因素分析 53所医养结合型养老机构老年人的总未满足率从高到低排序，其中位数为46.58%。本研究以此为基准将总未满足率≥46.58%的老年人视为“未满足率高老年人组”，其余视作“未满足率低老年人组”，两组失能老年人FAQ得分、BI得分、年龄、文化程度、月收入水平、每月医疗照护支出、主要失能原因及失能时长比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。本研究将照顾未满足率高老年人组者定义为“未满足率高照顾者组”，照顾未满足率低老年人组者定义为“未满足率低照顾者组”，两组照顾者年龄、文化程度、月收入水平和工作年限比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 两组失能老年人BI得分、FAQ得分和基本情况比较Table 2 Scores of BI and FAQ as well as demographic information in two groups of older adults with disabilities with high and low rates of unmet needs

表3 两组照顾者一般情况比较Table 3 Comparison of the general situation of major caregivers of two groups of older adults with disabilities with high and low rates of unmet needs（≥46.58%and ＜46.58%）

2.4 影响医养结合养老机构老年人日常生活活动需求未满足状况影响因素的多因素Logistic回归分析 视未满足率高低两组为因变量（赋值：未满足率低组=1，未满足率高组=2），单因素分析后具有统计学意义的因素为自变量（自变量赋值见表4），纳入Logistic回归方程进行分析。因失能老年人与照顾者的资料不便放于同一回归方程，故将两者分开以拟合两个独立的回归方程。结果显示老年人FAQ得分、文化程度、月收入水平、失能时长及主要照顾者年龄、月收入水平是老年人日常生活活动需求未满足状况的影响因素（P＜0.05，见表5）。

表4 自变量赋值Table 4 The assignment of a variable

表5 医养结合养老机构老年人日常生活活动需求未满足状况影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the factors influencing unmet needs of activities of daily living in older adults with disabilities from medical and nursing care institutions

3 讨论

3.1 医养结合养老机构老年人日常生活活动需求未满足现状 失能老年人对帮助的需求率为57.73%（床椅转移）～96.75%（做饭）。其中有 10 项需求率超过80%，从高到低依次为做饭、出行、上下楼梯、购物、工作、平地行走、平衡收支、用药、洗澡、穿衣。需求未满足率为 17.78%（工作）～64.10%（社交），其中有5项未满足率超过 50%，从高到低依次是社交、娱乐、修饰、出行、平地行走。BADL 部分，未满足率最高的项目是“修饰”，“平地行走”也超过50%。IADL 部分，“社交”的未满足率最高，“娱乐”“出行”也超过了50%。基于数据分析，本研究发现失能老年人在外出行走和精神娱乐方面不仅需求量大，未满足率也较高，例如“平地行走”“娱乐”“上下楼梯”“修饰”“出行”，应当引起养老机构的关注与重视。虽然国外一些研究也表明失能老年人在外出活动上未满足需求的比例要比其他 日常生活活动项目高一些［11，20-21］，但总体来讲我国的未满足率要比国外更高。由此可得出失能老年人外出活动和精神娱乐方面的需求较易被照顾者忽略，且我国医养结合型养老机构仍存在很大的进步空间。

3.2 医养结合养老机构老年人日常生活活动需求未满足的影响因素

3.2.1 失能老年人FAQ得分 本研究显示，机构失能老年人FAQ得分越高，其未满足需求越多。得分越高者意味着失能程度严重，会存在更多项日常生活活动需求。与此同时也需要更多的人力、物力、资源以维持其日常生活活动需求，若机构的照顾者数量不够或管理机制不够科学，会导致现有的照顾者因工作繁重无法面面俱到，从而这些失能老年人就有较多的日常生活活动需求未得到满足。

3.2.2 失能老年人文化程度 本研究表明，失能老年人的文化程度是影响其未满足需求情况的因素。失能老年人的文化程度越低，其自我护理的相关技能知识也会缺乏，且不能对自身残余能力进行有效利用，还会过多依赖照顾者，这种状态会不利于自身需求的满足，导致未满足率上升。

3.2.3 失能老年人月收入水平 本研究结果显示，机构失能老年人的月收入水平影响着其自身需求未满足状态。失能老年人月收入水平越高，自身经济条件也相对较好，能自由选择的物质资源、居住环境、医疗服务也更加多样和优质，在较好的物质条件和更好的护理照料下自身未满足状态也相应降低。

3.2.4 失能老年人失能时长 本研究结果显示，失能老年人的失能时间越长者，未满足需求会越多。失能时间较长的老年人更易产生比较重的负面想法和情绪，且失能时间较长者会不断累积这种负面状态、不断放大自身缺陷，更加苛刻地要求其照顾者，在各方面的需求也会更多，不能被满足的风险也会增高。

3.2.5 主要照顾者年龄 本研究结果显示，机构照顾者年龄是影响失能老年人需求未满足的重要因素，年龄越小未满足需求越低。养老机构的照顾者主要为中年女性，其自身机能也处于衰退阶段，在家庭、社会负担压力下，较少人能平衡好自身的工作与生活，且面对繁重的照护任务时，年龄越大者体能和精力难免不足，总之都会影响到照顾质量。

3.2.6 主要照顾者月收入水平 结果显示，照顾者的月收入水平是影响机构失能老年人未满足需求的主要因素。照顾者月收入水平更高，其所在的养老机构的工作条件和工薪待遇也会更好，负面情绪会相应减少，工作积极性也相应增加，这种良好的工作氛围和积极的工作心态能在主观上促使其照顾好所负责的照顾对象，照顾质量也会更高。

综上所述，四川省的医养结合型养老机构中失能老年人的需求未满足情况较严重且受多种因素影响。大力发展医养结合型的养老机构对老龄化而言的确是一种有效策略，因此加大关于医养结合的宣传力度的同时也需不断探究问题和采取改进措施。本研究的局限性在于调查机构均来自四川地区，有地域环境因素影响。机构管理者应掌握并建立科学的管理制度和注重人文关怀，重视失能老年人还未满足的各项生活活动需求并给予改进弥补，可适量增加照顾者的人数以减少每位照顾者需照料的老年人人数。医疗资源与养老资源的结合被认为是一种经济型养老服务模式，这种服务模式就是为满足老年人所需［22］。据我国的现状，用服务而不是管理的方式来回应入住老年人诉求，具有顾客至上的价值理念，才能满足老年人的偏好与产出高服务质量［23］。同时，对医养结合型服务人才进行相关培训，不断提升其职业素质才能不断地让医养结合服务体系更加健全。也建议政府能给予更多的财政补贴、鼓励社会捐赠及更深刻地探讨有关护理的保险制度，在为养老机构的照顾者提供良好工资待遇的前提下，鼓励其提供更优的照护服务。

作者贡献：王彬丁、张宝露负责文章的构思与设计、论文撰写和修订，对文章整体负责，监督管理；王彬丁、刘刚、张宝露负责研究的实施与可行性分析；王彬丁、王航负责数据收集；郑新烈进行数据整理；刘刚、张宝露进行统计学处理和结果的分析与解释。

本文无利益冲突。