现代居家医学和周全居家医疗

吴秉宪，陈涛，姚能亮

无论在国内还是国外，医学和医疗行为在过去两百年都发生了翻天覆地的变化。精细分科、医药科技和医院诊疗代表了这两百年的医学和医疗发展。人口老龄化带来了慢性病和失能的流行，促使医学和医疗模式继续演化，以满足老弱患者和社会保障的需要，现代居家医学（home care medicine）和居家医疗（home health care）因此在最先步入老龄化社会的发达国家应运而生。本文将介绍现代居家医学与居家医疗，并讨论中国居家医学与居家医疗的发展。

1 现代居家医学

居家医学作为一个学科，指的是场景发生在家或居所中的医学，也就是说医疗相关的行为发生在家或居所中，并非是医院、诊所或是其他医疗或护理院所。居家医学所提供的服务则称为居家医疗。从历史上看，由于20世纪中期医疗技术的快速进展，许多检查和治疗需要在专门的医疗院所中进行，居家医疗日渐式微［1］。但是由于近年来便携式设备的兴起，在居家的场景也能做到如同在医院或诊所中的许多检查及治疗［2］，同时由于近年来年长、多重慢病、失能及其他社会经济条件造成患者很难离家就诊，上门看病逐渐成为困居在家（homebound）患者的选择，因此居家医学有了更多的医护人员投入，居家医学作为一个学科也有了进展的人力及知识更新。

国外居家医疗服务发展较早，大多和老龄化进程有关。从美国和日本的历史来看，居家医疗服务体系的建设往往从热心的个别医生发起，随后医疗保险政策的更新及医疗护理相关法律的订立再进一步使居家医疗能广泛被人群使用（因为有医保支付）及有医护人员提供（因为执业范围包括居家），最后居家医学会的建立则确定了学科的建立及学科的进展方向［3］。

我国台湾地区的发展历程相仿。在我国台湾地区居家医疗服务体系的建设经验中，最大的困难是如何促使医护人员从医疗院所中习得的医疗思维（cure）转变为以人为核心的照顾思维（care）。台湾在宅医疗学会一直提倡在居家的场景中，医疗护理的目标往往不再是治愈疾病，而是以如何提供照顾为主。台湾的医疗保障主管机构在认识居家医疗在基层防控和医养结合政策下的角色后更新了支付制度，提高了居家医疗服务提供者的收入水平。2018年，日本东京大学在宅医学系（日语的居家医疗系）的建立宣示了政府对于开展居家医疗模式的决心，而这也伴随着日本介护保险的革新，提高了居家医疗服务的筹资水平及支付水平。

从学科建设所需要的期刊来看，国际学术界并没有出现普遍认可的居家医学专业学术期刊。在我国台湾地区和日本，居家医学的相关研究多发表在家庭医学（全科）期刊，也多为中文；而在西方国家，居家医学的研究则遍布在各大期刊。

如上所述，现代居家医学作为一个学科还在发展的初期，虽然实践经验在美国、日本等国已有40年之久，相关教育和科研却刚刚开始，另外也没有像其他医学学科一样实现国际化。在这样的背景下，尝试对居家医学做出一个各方都能接受的定义是很有难度的。但是，没有定义也可能会不利于居家医学的发展，不利于医疗体系服务老弱患者。笔者认为，居家医学是以服务对象为中心、以其家或居所为服务场景的医学门类，属应用科学。尽管居家医学也包括服务普通健康人群，本文将以服务老年患者为出发点。目前来看，这个学科可能不会发展成医学专科，而是来装备各科医生开展上门诊疗服务。在美国，家庭医生/全科医师、内科医生、执业护师、精神科医生、足科医师等都在开展居家医疗。而在我国，随着家庭病床制度及长期护理保险试点的进展，许多医护人员和专业护理员也加入了居家医疗的行列。

居家医学的进展需要居家医疗服务的经验累积和科研传播，也需要医学院校逐步认识居家医学和居家医疗在当前的角色并推广相关教学。移动诊疗科技、临床试验、各种慢性病和失能的居家管理、跨学科协作、患者药物管理、居家医疗中的照护者作用、远程医疗和监测、与社区医疗机构的关系、合规和监管体系、质量测量和报告、医疗公平性、供给和需求测算、医保支付、医患安全及新型传染病乃是居家医学的前沿研究方向。

从居家医疗服务接受者的角度来看，笔者认为需求不仅需要被充分重视，也需要被充分发掘。没有纳入服务接受者意见的居家医疗护理服务计划往往造成满意度低甚至放弃服务，这对于任何医疗服务团队来说都是非常不利的，这是因为在学科乃至于服务的建设初期，服务所带来的名声及服务品质是发展的最重要的核心。接下来，笔者将从居家医疗服务体系建设出发，探讨其内涵及发展要素。

2 周全居家医疗及居家医疗服务体系

2.1 周全居家医疗的内涵及和全科医学之间的关系周全居家医疗（holistic home health care，居家医疗）应是回归医疗初心的一种医疗模式［4］，指的是在家或居所的场景之中，经过对于服务对象的心理状况、家庭状况及家庭/社会关系的妥善评估，结合详细的问诊，妥善从家庭及社会中寻找照护资源，制定照护计划和执行，最后再评估和进行计划更新的医疗模式［5］。

居家医疗服务体系应该在国内的长期照顾体系当中明晰自己的定位。从社会文化的角度来说，家或居所处在社区之中，因此居家医疗服务的提供者应该从社区中的医疗机构或护理机构来提供。在我国，指的便是基层医疗卫生机构、护理院及延伸护理机构。

从我国的医疗支付体系来看，长期护理保险是居家医疗服务最主要的推动者。长期护理保险的政策中明确指出，长期护理服务必须针对失能和半失能人员（暂且不论所享受的医保种类）提供护理服务，根据失能等级和服务场景可分为专护、院护和家护，家护便是居家护理服务，是居家医疗体系中最主要的服务。从服务提供者来看，居家护理提供者必须有医师、护师/护士及护理员共同协调服务。

综上，居家医疗在我国目前的发展，最主要由基层机构及护理院所提供。以笔者的经验来看，失能和半失能的人群往往是年长的长辈，多重慢病、多重用药、康复护理、精神/心理疾病防控和家属照顾咨询乃是居家医疗服务时最常见的需要，而这和基层医疗单位的基本公共卫生服务体系密切相关，需要专业的全科医学团队提供整合性服务。

为什么是全科医学科？主要原因是居家医疗服务的往往是困居在家的长辈，多重慢病和多重用药非常常见，并且服务时间长（长护险的家护一次可以长达两年），在实践的过程中强调长辈和其家属的关系，同时长辈往往是退休人员，其经济往往依赖退休金、个人存款、儿女支持及政府其他的补助（例如门诊统筹、门诊规定病种、残联补助等），需要能整合资源的医疗团队才能够负担得起居家医疗服务中所产生的费用，并且居家医疗服务需要医生、护师/护士及护理员（不论是否取得专业认证）协调提供服务。由此可见，全科医学的五项服务特性2A3C（Accessibility可及性；Accountability负责性；Comprehensiveness整全性；Coordination协调性；Continuity连续性），将家或居所视为临床决策及健康相关服务发生的场域，充分考虑老弱失能患者的临床特点及疾病发生发展的背景，针对老化及自主生活能力的减弱进行医疗及照护的多职能的干预，尽可能减低因为疾病及老化所带来的生理-心理-家庭-社会的负担，并且促进身-心-社会-灵性整全的健康，并且能整合各方资源，这些特性使得全科医学成为居家医疗服务中最重要的内涵。从我国台湾地区、新加坡及日本的发展经历来看，居家医疗和全科医学及相关政策的发展并行［3，6］，也从另外一个侧面提示全科医学和居家医疗的密切关系。

2.2 居家医疗服务体系的发展要素 包括团队、服务内容、需求评估、整合性平台、与民政和医政资源的整合。

2.2.1 团队 回到实践经验中，居家医疗服务需要团队。国内居家医疗的发展仍处于初期阶段，居家医疗团队不一定是由特定职称或专业证照的人员所组成的团队，而是具备这些特定专业能力的“人员”所组成的团队。在发展居家医疗的国家或地区，居家医疗服务团队多由医生或执业护士作为决策者，依照其服务对象的需求而加入物理治疗师（physical therapist）、职业治疗师（occupational therapist）、语言治疗师（linguistic therapist）、心理咨询师（psychologist/consultant）、社会工作者（social worker）（见表1），以及其他非医疗专业的照护者，例如看护、养老服务人员［5］。但在我国，针对现有人员进行有需求的培训很可能是更为实际的选择，并且很可能是更为经济的选择。但是即使如此，基本的全科医学实践原则乃是各职能人员能协调一致的根本（见表2），并且需要强调居家医疗团队成员的工作内容需要一个团队才能完成，而非单一的医生。由此可知，居家医疗并不等同于单一职能的上门服务。

表1 常见居家医疗团队成员工作内容及处理的问题［7］Table 1 Roles and responsibilities of members of a common home-based healthcare team

表2 全科医学的实践原则［5］Table 2 Practice principles for general practitioners

2.2.2 需求评估和服务内容 在本文的语境中，居家医疗服务指的是一种综合性医疗模式，是针对老弱失能患者进行周全性评估（comprehensive geriatric assessment），针对评估的结果找出照护的需求（包括和医疗直接相关的需求及和医疗间接相关的需求），和家属及患者决定所需要的医疗及照护种类和强度，并整合所处社区及邻近医疗机构多职能的医疗及照护资源来提供服务，最后制定服务内容。从这个角度看，居家医疗也需要考虑社会和其他非医疗因素，在日本及我国台湾地区，居家医疗已经不仅限于医疗服务，已经具有更多社区发展（social/community development）的特质［6］，其特点在于结合当地文化及资源，为老年人提供预防失能及减缓慢性病进展的社区服务。

从笔者的经验，需求评估虽然是基于周全性评估，最重要的需求乃是长辈或家属的需要。在居家医疗的实践中往往出现评估有需求，但是家属或长辈不乐意接受服务内容的情况，因此需要强调沟通技巧的重要性。唯有事先建立融洽的关系，真正的需求才会被述说，居家医疗才能做得长久，也才会有意义。

2.2.3 整合性平台 既然强调多职能之间的协调服务，在笔者的经验中，社会学中的个案管理（case management）或照顾管理（care management）逐渐成为居家医疗管理体系的主流，这在实践中指的便是一套基于个案管理/照顾管理理念而设计的整合性长期照顾平台。这个平台往往也结合了电子病历系统，能记录照顾管理计划的内容，并且能促进各职能之间的沟通和协调。最重要的是这个平台需要标准化医疗服务（standardization of medical services），确保居家医疗服务能够满足循证医学的要求并监控服务质量，同时兼顾工作效率。美国的一项研究显示，基层医疗卫生机构的医生花费了超过一半的时间在病历上［8］，提示若要在基层推广居家医疗服务，平台必须要有效率，避免宝贵的医疗资源被浪费。

2.2.4 民政和医政资源的整合 从给付来看，在我国的现有体制中，并不存在某一方法来指导全国的居家医疗给付，目前的长期护理保险也仍然处于试点阶段，其费用大多从试点所在地的医保支出大部分，小部分由长期护理保险的参保人支出，并且给付的服务限于护理服务，医疗服务（查体、问诊、实验室检查及其他特殊检查）绝大部分不受给付。但是，对于参保人来说，医疗服务是获得感最大的服务，也是对整体长期护理服务安心的决定性因素，是需要尽快考虑给付的。在我国台湾地区、美国及日本等居家医疗服务较早发展的地方，医疗服务都有得到给付。同时，居家医疗既然是长期照护体系的一部分，就不能不考虑直接和医疗相关的养老服务，也就是如何整合医疗护理服务和养老服务为一个整体，在我国的体制之下，笔者的理解就是整合民政和医政、医保的资源来提供服务。

3 中国居家医疗和居家医学的发展

在2018年8月国内开展首次居家医疗培训，邀请美国、日本和我国台湾地区的专家介绍居家医疗实践经验。在此之前，当代中国的上门医疗服务主要是“家庭病床”和“赤脚医生”服务为主。赤脚医生出现在20世纪六七十年代，是亦农亦医、送医送药的农村基层兼职医疗人员。家庭病床在20世纪五六十年代出现。据1958年的文献记载，在当时的天津，唐家口门诊部首创开设“家庭病床”的措施，由医生走出门诊及医院，到患者家里设立病床［9-10］。1959年，上海第二医学院附属仁济医院就有依靠家庭病床治疗“股骨粗隆间骨折”的案例［11］。家庭病床开始在各地逐渐建立起来。当时政策的呼吁使得“医生叩门”成为热点。然而，随着计划经济向市场经济的转变，现代医疗保险制度框架的建立使得医疗保险的报销开始倾向于专业化、正规化医院，以及一些其他原因，家庭病床这一形式呈现“在曲折中发展”的状态。随后，农村卫生室和城市社区卫生服务中心建立，虽然有许多地方又开始了社区开展家庭病床、医院家庭病床科迈向社区及在农村开展家庭病床的实践，但家庭病床等因为各种原因而广受争议。随着长期护理保险的试点推动，从笔者的经验看，家庭病床已经逐渐被长期护理保险所提供的长期护理服务所取代，这体现在长期护理保险政策规定参保人不能同时享受家庭病床服务，而参保人更多选择长期护理，因为其服务项目和给付金额更切合需要。

随着上门医疗服务的发展，我国也出现了一些更加广泛的其他形式居家上门医疗护理服务。一部分是政府主导的，部分居家医疗相关政策见表3（关于居家医疗相关的规定散在于诸多政策文件中，篇幅有限，本文仅列举部分）。2010年，上海制定了比较正式的家庭病床地方标准《家庭病床服务规范（DB31/T487-2010）》，初步对家庭病床做了引领性的规范。2016年，原国家卫生计生委批复原北京卫生计生委居家上门医疗的合法问题〔文件《国家卫生计生委关于开展居家上门医疗服务有关问题的批复》（国卫医函〔2016〕179号）〕。随后，原北京市卫生计生委、原内蒙古自治区卫生计生委也印发了关于医疗机构开展居家上门医疗服务有关事宜的通知，并强调，鼓励基层医疗卫生机构结合分级诊疗和医养结合等工作的要求，以家庭病床、巡诊等方式，为慢性病、老年病等患者提供医疗服务；鼓励社会办医疗机构根据本机构的服务定位和患者的需求，以家庭病床、巡诊等方式开展医疗服务［12-13］。近年来，居家上门医疗也受到各界关注，2016年，北京出台《北京市居家养老服务条例的实施意见》，准备将居家医疗护理服务逐步纳入医保；北京、上海、广东、福建、江苏、浙江、山东等地的部分地区也出台过居家上门医疗的指导和政策。如2018年，浙江省台州市出台《台州市基本医疗保险居家医疗护理管理办法》表示，全市基本医疗保险参保人员中符合申请标准的，居家医疗护理也能享受到医保待遇［14］。2019年11月，国家卫生健康委老龄健康司指出，上门的医疗服务，特别是家庭病床等，是老年人需求当中排在前三位的。上门服务的收费、风险、规范等问题，卫生健康委正在逐步解决，下一步将推动这些工作的开展。2020年，广东省出台《广东省老年人居家医疗健康服务工作指引》，对居家医疗健康服务进行了一定的规范指导［15］。另一部分则是由市场主导的，如通过企业、平台形式开展的上门护理、送药、问诊等服务，如滴滴医生、滴滴护士、医护到家等，但其在兴起的同时，部分平台也广受质疑，甚至被叫停。

表3 部分居家医疗相关政策规范Table 3 Some policies and specifications regarding home-based healthcare

4 讨论

居家医疗服务体系的建设离不开服务人员、服务内容和服务给付。从服务人员来看，目前长期护理保险所支付的长期护理服务大多由护理员担任，但是护理员往往来自退休职工或其他非经医疗院校毕业或训练过的人员，从笔者自身的经营经验，内部训练只能解决部分问题，但是内部训练很难取代专业院校的训练。如何让整个社会认识长期照护的重要性，使得更多人愿意选择长期照护，由专业高级院校提供训练，并且政府能提供长期护理的专业认证体系，使得长期护理能成为一个能升迁、能升值、能专业化的一个职业，是居家医疗护理体系乃至于长期照护体系绕不开的议题。

另外，居家医疗服务需要有专业医师的参与才能保证其医疗品质，特别是全科医生的参与。在我国推行长期护理保险的背景下，长期护理将会成为居家医疗的主要形式。但是我国的文化更认可医师，同时在实践中护理人员普遍在医师的指导下完成任务，而全科医生由于其能力特殊性（见表2），将会是护理计划或照顾计划的主要制定者（指导护师/护士及护理员的服务计划）。因此全科医生的规范化培训过程中势必需要加入个案管理或照顾管理的教学，才能赋能全科医生来承担居家医疗的工作。

此外，长期护理保险事实上是基本医疗保障制度中的医保支出“匀”出来的保险制度，从这个方面来看，医保必须针对长期护理的服务品质及监管提出相应政策。但是现有的医保对于长期护理乃至于居家医疗的掌控能力尚有待提升，骗保、服务品质低下的新闻时有耳闻。笔者建议医保机构可以从健康数据着手，着重查核病历和照顾历史，确保服务确实由服务团队提供，留下服务记录和个案管理/照顾管理记录，辅以网络视讯查核及GPS定位系统，以期从根本上解决居家医疗/长期护理的乱象。

老龄化对中国的影响超过任何西方国家，与日本比肩，但中国人口却是日本十一倍之多。为了服务老弱患者并保障社会安定，中国比任何其他国家都更具紧迫性来发展居家医疗和居家医学。成熟市场的经验显示，居家医疗能够以更低的成本来服务好老弱患者及其家庭。例如，日本建立了以居家为中心的医疗体系，24%的日本医生提供上门医疗服务，31%的医疗机构提供居家医疗项目，日本以最低国内生产总值（GDP）占比的医疗开支实现了最长人均寿命，这与居家为中心的医疗体系不无关系。

建立居家医学并发展居家医疗也是公众的呼声，国务院发展研究中心开展的2018年民生调查发现，上门医疗是当前最迫切需要发展的内容［16］。老年居民保持健康状态的比例下降明显，进入60岁后，人群中不能保持健康状态的比例达到四成；进入70岁后，这一比例增至六成。该调查显示，超过六成的老年人患有需要长期服药的慢性病。在最需要发展的为老服务项目中，居民中半数认为最需要发展上门医疗［16］。

在国内发展居家医疗首先要结合中国民情和医疗体系现况，其次是借鉴美、日、欧的经验，防止出现人为造成的碎片化居家医疗服务，尽力发展周全居家医疗服务。希望国家和地方卫生健康委与医保局共同推动开展居家医疗的示范项目，并应用科学方法对居家医疗的效果进行综合评估，包括临床效果、经济效益、患者及家庭报告的相关结果。作为一种以价值为基础的医疗模式（value-based care），如果离开了医保的积极推动，居家医疗很容易失去“生命力”，失去其改革医疗本身的能力。另外，相关的医疗法规还存在滞后，需要及时修订才能保障居家医疗的发展。

最后，居家医疗和居家医学的发展不能脱离医学教育的更新换代。在国内的医学教育也需要加入现代居家医学，并且结合中国临床科学的教育体系现况和实际的社会实践，借鉴日本和美国最近几年的教育培训经验，建立通识教育项目，建设执业教育和培训项目，编著居家医学教材，广泛开展居家医学的科研活动，积极参与国际居家医学的科研教育交流，贡献中国智慧，服务老弱患者。如此，一个能蓬勃发展并且符合群众需要的居家医疗模式便更有实现的根基。

作者贡献：本文由吴秉宪、陈涛、姚能亮共同撰写；姚能亮对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。