我国全科医生岗位胜任力评估指标体系研究进展

魏云，王飞跃，王美荣，潘朝路，金光辉，路孝琴

全科医生是居民健康的最佳“守门人”。随着全科医学的快速发展和分级诊疗制度［1］的逐步落实，越来越多的患者逐渐转向基层医疗保健机构接受健康服务。随着患者下沉，基层全科医生是否能够胜任新时期对全科医疗岗位的工作需求，该问题受到业界人士的广泛关注。胜任力这一概念由McClelland提出，在《测量胜任力而非智力》中将胜任力定义为：胜任力是指能区分特定工作岗位和组织环境中绩效水平的特征［2］。目前欧洲［3］、美国［4］、英国［5］、澳大利亚［6］、加拿大［7］等已经有较为成熟的全科医生岗位胜任力评价体系。而在中国，尚未形成统一的全科医生岗位胜任力评价体系。近年来，国内陆续有研究者积极探索构建全科医生岗位胜任力指标体系。因此，本研究利用当前数据信息对国内全科医生岗位胜任力评价指标体系构建的相关研究进行综述，旨在了解目前中国全科医生岗位胜任力评价指标体系构建研究进展，为发展统一成熟的全科医生岗位胜任力评价标准和系统规范的评价方法提供依据。

1 研究方法

1.1 检索策略 2020年9月15—25日，采用计算机检索3个中文数据库（中国知网、维普网、万方数据知识服务平台）。中文检索词包括：全科医生、全科医师、家庭医生、基层医疗卫生人员、岗位胜任力、胜任力模型、能力、评估、评价、指标、工具。采用高级检索，构建检索策略：（岗位胜任力+胜任力模型+能力）*（全科医生+全科医师+家庭医生+基层医疗卫生人员）*（评价+评估+指标+工具）。以“中文摘要”或“题目”为检索条件，匹配方式为“精确匹配”，检索时限为“发表时间不限—至今（2020年9月）”。同时，通过其他途径检索到与主题相关的参考文献也纳入本研究中。

1.2 文献筛选标准 纳入标准：（1）研究全科医生岗位胜任力评价指标的文献；（2）研究确定的评价指标或岗位胜任力标准；（3）研究全科医生岗位胜任力评价指标的学位论文。排除标准：（1）重复文献，即同一篇文献刊登在不同的期刊，同研究内容在期刊和学位论文中均有报道，或同时收录于中国知网和万方数据知识服务平台；（2）非科研性质的文献，包括卷首语、目录、分类索引、征稿启事、告知、读者来信、刊登的法律法规和行政规章、文摘、新闻消息、新闻访谈等；（3）综述类文献，未报道岗位胜任力指标体系；（4）会议纪要、政府公报、政府工作报告、领导讲话、对机构工作的介绍和总结等；（5）研究专科医生或者护士岗位胜任力的文献；（6）未发表的灰色文献。

1.3 资料提取 由2名研究者独立完成信息提取。内容包括发表时间、发表期刊、研究方法、研究开展地点、岗位胜任力评价指标内容、是否经过信效度检验等。当有疑问或意见不一致，通过咨询本课题组中的第3名研究员解决。

1.4 统计学处理 根据文献计量分析目的和研究内容，使用文献管理软件NoteExpress管理文献，应用Excel建立数据库，提取、收集文献信息。本研究计数资料用频数和率表示，并结合描述性分析。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 共检索到相关文献762篇，最终纳入分析的中文文献31篇（见图1）。其中27篇为中文期刊文献，4篇为学位论文。中国开展全科医生岗位胜任力指标体系的研究发表时间为2011—2020年，其中2016—2020年发表文献20篇（64.5%）。指标构建在全国跨省层面开展的有3篇（9.7%），在地方省市开展的有27篇（87.1%），其中上海开展全科医生岗位胜任力指标体系的研究最多（6篇，19.4%），其次为浙江省（5篇，16.1%）、广西壮族自治区（3篇，9.7%），其他省市开展相对较少（1～2篇）。发表杂志最多的是中国全科医学杂志（14篇，45.2%），其他杂志发表数量相对较少（1～2篇）（见表1）。

图1 国内全科医生岗位胜任力评价指标体系研究文献检索及筛选过程Figure 1 Search and screening process of the literature on positionspecific competencies evaluation systems for Chinese general practitioners

2.2 指标构建方法 本研究纳入分析的31篇文献中，24篇（77.4%）采用多种指标构建方法相结合的方式开展研究，剩余7篇（22.6%）采用某一种指标构建的方法开展全科医生指标体系的构建研究。涉及的指标构建方法有9种，使用最多的是文献研究法（22篇，71.0%），其次为定性访谈法（14篇，45.2%）、问卷调查法（14篇，45.2%）、Delphi法（14篇，45.2%）（见表2）。此外，8篇（25.8%）研究报道了所研究的指标体系的内部一致性信度（Cronbach'sα系数）；9篇（29.0%）研究对指标体系进行了因子分析，验证其结构效度，其中6篇研究（19.4%）同时报道了信度和效度的验证情况（见表1）。

表1 纳入的31篇文献基本情况Table 1 General information of the 31 included literatures

表2 31篇文献全科医生岗位胜任力指标体系构建方法应用情况Table 2 Methods used for the development of position-specific competencies evaluation systems for Chinese general practitioners in the 31 included studies

2.3 指标体系构建参考框架 纳入分析的31篇文献中，12篇（38.7%）在文献研究的基础上，借鉴了一个或多个国外应用广泛的全科医生能力模型或框架。其中，最常见的参考模型是世界家庭医生组织（WONCA）树模型，有7篇（22.6%）研究在该框架的基础上建构指标体系。其次为美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）提出的全科医生能力框架（3篇，9.7%）和Spencer提出的冰山模型（3篇，9.7%）。其他如澳大利亚皇家全科医生协会（RACGP）提出的全科医生能力框架、英国皇家全科医生学院（RCGP）提出的全科医生能力框架等仅在1篇研究中被参考（见表3）。其他19篇（61.3%）研究在指标体系构建过程中没有明确的参考框架，仅通过文献综述或定性访谈等方法总结建立指标体系的维度和条目池。

表3 31篇文献全科医生岗位胜任力指标体系构建参考框架Table 3 Frameworks used for the development of position-specific competencies evaluation systems for Chinese general practitioners in the 31 included studies

2.4 中国构建的指标体系内容 纳入分析的31篇研究中，有26篇（83.9%）将全科医生岗位胜任力指标体系以胜任力框架的形式展开，即指标体系分为一级指标、二级指标，甚至三级指标。其中一级指标数最少3个，最多8个；条目（最后分级指标数）最少14个，最多113个。有6篇（19.4%）研究的条目数≤20条，13篇（41.9%）研究条目数21～40条，7篇（22.6%）研究的条目数＞40条（见表1）。中国目前构建的全科医生岗位胜任力指标体系中，出现频次最高的一级指标（或维度）是基本医疗服务能力（13次），其次是基本公共卫生服务能力（11次）和沟通能力（10次）。临床基本技能、人文执业能力、临床专业知识、教学能力、基于实践的学习与提高、团队合作能力也比较常见，出现频次均在5次及以上。中国的岗位胜任力指标体系与国外5个能力标准既有共通之处，又有所区别，目前国内构建的岗位胜任力标准基本上也涉及其他国家的全科医生能力标准相关内容（见表4）。

表4 中国全科医生岗位胜任力指标体系（顺位前10的指标）与国际其他全科医生能力标准的比较Table 4 Comparison of the position-specific competencies evaluation systems for Chinese general practitioners（the top 10 indicators in terms of frequency）with those of other countries

3 讨论

3.1 全科医生岗位胜任力的研究与发展在中国广受重视，但仍缺乏成熟的岗位胜任力框架 本研究发现，近年来随着全科医生岗位胜任力越来越受到国内业界人士的关注与重视，中国构建全科医生岗位胜任力指标体系的研究较多，但目前尚未形成统一的岗位胜任力指标体系。因此，探索全科医生岗位胜任力指标体系成为中国该研究领域的热门话题。此外，目前中国全科医生岗位胜任力研究开展较多的地区是上海和江浙一带。随着国内全科医学的飞速发展，各地区发展水平渐显差异，其中上海、浙江、北京等地区全科医学发展较快。既往研究发现，第一作者所属地区发表文献数量排名前3的地区分别是北京市、上海市和浙江省［39］。各地区不同全科医学发展水平可能也是目前中国未形成统一实用的全科医生岗位胜任力框架的一个重要原因。

3.2 全科医生岗位胜任力指标体系构建方法多样，且多种研究方法相结合的方式深受广大科研人员的青睐本文中纳入的研究大部分采用卫生领域的经典胜任力模型构建方法［40］，如文献研究、定性访谈法、Delphi专家咨询法等。此外，本文纳入的文献多采用多种研究方法相结合的方式，构建全科医生岗位胜任力评价指标体系的方法主要是在文献研究的基础上，采用定性研究（访谈、专家咨询）的方法，结合全科医生工作内容和职责特点，构建评价指标体系框架，进行专家咨询与论证，实现框架的层次化、条理化。应用定性访谈法可以收集到第一手资料，所得结果的信度和效度较高。但既往研究发现，单独采用行为事件访谈法（定性访谈法）建构胜任力模型难以保证严格的科学性，所以该研究提出综合采用多种方法交互验证，强化问题设计的多角度和针对性［40］。而Delphi法作为指标体系构建的最权威的预测方法［41］，由于其固有的局限性［42］，指标体系大多是在文献分析法的基础上再运用Delphi法构建的，近年来在选题小组法基础上，进一步采用Delphi法构建指标体系的模式崭露头角，此方法克服了Delphi法的某些不足。分析中国2004—2014年的文献，构建指标体系主要选用的方法以采用Delphi法、Delphi法与层次分析法相结合的方法为主，由此可见Delphi法结合其他方法构建指标体系亦成为趋势［39］。

3.3 我国全科医生岗位胜任力指标体系的特点

3.3.1 多指标 本文纳入的研究构建的指标体系符合典型的多指标这一特征。对于评价工具而言，条目较多的工具花费时间相对较长而不适用于日常的临床应用。既往研究发现，大多数应用者不会采用完成时间超过5 min的测量工具［43］。因此，指标构建除了需要考虑指标的全面性［44］外，还要考虑实用性。

3.3.2 内容涵盖广泛 我国目前构建的全科医生岗位胜任力指标体系，在参考借鉴国外成熟的岗位胜任力框架基础上，结合中国全科医学实际发展情况与基层实践的特点，以岗位胜任力为目标，建立合理有效的考核评价体系。其中，最常见的胜任力包括基本医疗服务能力、基本公共卫生服务能力、沟通能力等。基本符合《住院医师规范化培训内容与标准（试行）——全科培训细则》［45］和社区全科医生岗位内容和管理要求。与国外全科医生岗位胜任力框架，如欧洲［3］、美国［4］、英国［5］、澳大利亚［6］、加拿大［7］的全科医生能力标准相比，由于所针对的对象与提出的机构职能有所不同，中国的岗位胜任力指标体系与国外5个能力标准既有共通之处，又有所区别。首先，专业知识与技能、医患沟通能力、职业素养这3项能力都受到了重视，这是国内外为应对“生物-心理-社会”医学新模式的挑战而做出的共同选择。其次，我国尚未出台正式的全科医生能力标准，但目前构建的岗位胜任力标准基本涉及了其他国家的能力标准内容，同时，结合中国全科医生在社区还需承担一定的公共卫生方面的工作，中国的全科医生胜任力指标体系还着重强调了基本公共卫生服务能力。

3.3.3 缺乏实证检验 目前国内开展了大量全科医生岗位胜任力评价指标构建的研究，但大多仅停留在理论层面，缺乏科学的实证检验。本研究纳入分析的研究中，仅6篇研究验证了指标体系的信度和效度。工具的质量评价在社会科学和自然科学的诸多领域得到广泛应用。衡量测量质量的标准包括精确度、准确度、信度、效度。其中，信度和效度测验是多数实证研究中，对一次特定测验的可靠性、有效性的说明［46］。

3.3.4 未形成较为系统、实用的胜任力评价方式 在英国，RCGP总结了全科医生必须具备的13项核心岗位胜任力，并制定出具体的评价方法，即360度评价、患者满意调查、问诊观察、病例讨论、迷你临床演练、临床带教老师评估［5，47］。美国毕业后医学教育认证委员会提出医师需具备6项胜任力，并开发和实施各专科基于胜任力住院医师教育评价框（Milestones），其评估方式包括检查医疗清单、标准化病人考试、360度评价、学习档案记录检查等［4］。中国自2011年开始将全科医生培养制度统一规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医师规范化培训。对于规范化培训结束的学员进行考核的方式主要是规培结业考核（科室轮转手册检查，临床知识书面考核和技能考核）。对于培训合格后的全科医生是否能够胜任全科岗位，目前还没有相应的统一的考评方式给予反馈。

综上，本研究系统综述了目前国内全科医生岗位胜任力指标体系构建研究，发现目前中国学术界和相关组织围绕全科医生岗位胜任力展开了卓有成效的研究。但大多研究仅止步于指标体系的构建，缺乏科学的实证检验，实际应用仍乏善可陈。全科医生胜任力评价的研究仍需不断深化和完善。在指标构建过程中，充分考虑全面性、实用性、导向性、独立性等原则。制定出实用的胜任力评价方式同样是中国今后继续开展全科医生胜任力评价研究重点。因此，未来的研究可致力于指标体系的实际应用方面，以此构建科学的、系统的、具有实践意义的全科医生岗位胜任力指标体系，用于中国基层全科医生的岗位胜任力评估。

作者贡献：魏云负责文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文撰写；路孝琴负责研究的实施与可行性分析、论文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；魏云、王飞跃负责数据收集；魏云、潘朝路负责数据整理；魏云、王美荣负责统计学处理；金光辉负责英文的修订。

本文无利益冲突。