国外农村基层医师医学培养项目实施现状、成效及评价的系统综述

2021-05-26申颖黄星孔燕赵越张鑫左延莉

中国全科医学 2021年19期

申颖，黄星，孔燕，赵越，张鑫，左延莉*

农村和边远地区医师匮乏是全球各国共同面临的医疗卫生人力资源的严峻挑战。匮乏的医师劳力资源不可避免地限制农村及边远地区医疗卫生服务的可及性，危害当地人民群众的健康水平［1-2］。我国农村基层医师人力资源缺乏呈现绝对数量不足和质量不高的特点［3］。截至2018年，我国农村人口约占总人口的40.42%，但仅有33.71%的卫生技术人员在农村地区提供卫生服务［4］；同年，我国农村地区每千人医师及助理医师数为1.82人，低于同时期城镇地区的一半（约为4.01人）［4］；2017年，在农村基层医疗卫生机构乡镇卫生院工作的医师及助理医师中仅有17.1%具备本科学历，而城镇地区同级别的社区卫生服务中心的本科学历医师及助理医师占比为40.1%［5］。为缓解我国农村基层医师匮乏的局面，2010年国家发改委等六部委启动实施农村订单定向医学生免费培养工作，旨在为中西部农村乡镇卫生院培养具备本科学历的全科医生，加强农村基层医疗卫生人才队伍建设，提升基层医疗卫生服务水平［6］。2015年，鉴于农村基层医疗卫生体系仍存在巨大的全科医生缺口，国家发改委等六部委出台《进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》［7］，强调在中西部地区继续开展农村订单定向医学生免费培养工作，并要求农村订单定向医学生结束5年本科医学教育后必须参加为期3年的全科医学专业住院医师规范化培训，完成全科医学毕业后教育，与国际医师培养体系接轨，进一步提升农村订单定向生培养质量。该培养工作成为我国经“5+3”路径培养的高素质全科医生的重要来源和渠道，也是缓解中西部农村地区医师人力资源短缺、提升基层医疗卫生队伍能力和质量的重要途径。

农村订单定向医学生免费培养工作是以医学教育为主要手段，通过医学院校教育和住院医师规范化培训等国际认可的医师培养路径，为农村及落后地区培养能胜任基层医疗卫生工作的高质量的全科医生。通过中央和地方财政拨款，免除农村订单生医学本科教育学费及住宿费并补助其院校教育过程中的生活费，以此要求订单生毕业后在农村乡镇卫生院工作3年。2010年，订单培养工作在中西部23个省51所地方高等医学院校启动，招收首批农村订单医学生［8］，经历了5年医学本科教育、3年住院医师规范化培训及3年农村乡镇卫生院服务3个阶段，即将于2021年9月完成首轮培养工作。在这个重要的关键节点有必要借鉴国外农村基层医师培养的经验和启示，为客观评价农村订单生培养工作的教育过程、实施成效及改善后续培养提供有益参考。本文采用系统综述方法检索多个国家农村地区基层医师医学培养项目的实施现状和效果评价的文献资料，了解国外农村基层医师培养现状、效果评价方法和指标，分析影响基层医疗人才培养成效的关键因素，从而为促进我国基层医疗卫生队伍建设提供文献研究依据。

1 研究方法

1.1 文献检索策略本研究于2019年2—7月检索多个国家农村基层医师医学培养项目实施现况、培养效果及成效评价的公开发表文献，文献发表语言为英语，发表时间为2000-01-01至2019-01-01。检索中基层医师界定为在农村地区提供初级卫生保健服务，执业注册为全科/家庭医学或普通内科的医师。检索关键词或主题词或篇名为：医学教育；医学教育+医学本科生；医学院校教育；医学生；住院医师规范化培训；医学专业+人力资源；农村地区；农村基层医疗服务；医师执业地点；农村基层医师；农村基层医师培养；农村医学实习；农村临床见习。检索的数据库为Ovid MEDLINE、PubMed、Cochrane及 Google Scholar。

1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：（1）研究农村基层医师培养项目的招生策略和/或实施过程和/或效果评价等的文献；（2）文献研究的培养项目的主要目标是为农村地区培养和输送基层医师；（3）培养项目包括医学院校教育和/或住院医师规范化培训；（4）研究类型为随机对照试验、其他对照试验、描述性研究和比较研究等；（5）文献发表时间为2000-01-01至2019-01-01；（6）文献语言为英语。排除标准：（1）文献所涉及的培养项目目标是为城镇地区培养基层医师，或者同时为农村和城镇地区培养基层医师；（2）培养项目尚在实施早期阶段，未包括毕业后的执业地点或执业专业或农村工作长期保留率等评价；（3）综述、评论、社论、新闻和政治简报，但以上文献有可能用于本研究的讨论部分；（4）培养项目不涉及医学院校教育和住院医师规范化培训；（5）系统综述、Meta分析、描述性综述、书信、科普文章及仅有摘要的文献。

1.3 质量控制由本文两名作者独立进行文献检索、筛选及初步信息提取，遇到分歧时与第三位作者讨论并由其决定是否最终纳入研究。以上三名作者先阅读文献的标题和摘要，排除重复和不相关的文献，再阅读余下文献全文，最终决定纳入的文献。全体作者讨论决定最终的信息提取内容。

2 结果

2.1 文献检索结果检索各数据库初步获得935篇英文期刊论文文献，根据设定的纳入和排除标准，去掉重复和不相关文献569篇，余下366篇；继续排除综述、评论、新闻、政策简报、书信及科普文章292篇，余下74篇；去除21篇仅有摘要无全文的文献，最终纳入53篇文献进行研究（检索流程见图1）。53篇文献的国家分布为美国19篇，澳大利亚14篇，加拿大8篇，日本7篇，泰国4篇，南非1篇；53篇文献共计研究了国外26个旨在为农村及边远地区增加医师人力资源的医学教育培训项目，包括20个医学院校教育项目，6个住院医师培训项目。其中，来自美国的文献探讨了8个医学院校教育项目和4个家庭医学专业住院医师培训项目，澳大利亚文献描述了5个医学院校教育项目，加拿大文献总结了2个医学院校教育项目和2个家庭医学专业住院医师培训项目，日本和泰国文献分别研究了2个医学院校教育项目，南非文献为1个医学院校教育项目。各项目起始时间从20世纪60年代至2008年，其中运行历史最长的是美国的明尼苏达-杜鲁斯项目（Minnesota-Duluth）［9］，运行时间最短的是日本的农村特殊配额计划（Chiikiwaku）［10］。日本自治医科大学项目（Jichi）［11］、泰国合作增加农村医师计划（CPIRD）［12］及一区一医师计划（ODOD）［13］资助学生完成院校教育，毕业后需在农村地区服务一定年限，其余项目均只有小额资助或无资助，亦无毕业后强制农村地区服务（见表1）。

表1 检索文献的基本情况Table 1 General information of articles included in this study

图1 文献检索、排除和纳入流程Figure 1 Flowchart of literature retrieval，exclusion and inclusion

2.2 各国农村地区基层医师培养项目的实施现况

2.2.1 农村指向性招生策略 20个医学院校教育项目均实施程度不一的指向性招生策略［9-28］，招生策略倾斜具有农村成长背景的生源。6个住院医师培训项目虽未提及针对性招收农村背景生源，但每届培训学员中农村背景生源比例较高，占50%～60%［29-34］。除了招生倾斜农村生源外，指向性招生策略还包括评估申请者对农村卫生的兴趣及未来农村地区执业的意愿，是否曾有农村卫生的相关经历，评测申请者是否适合农村基层医师培养项目，考察入学考试成绩，在北美地区还需评测医学院入学考试成绩（Medical College Admission Test，MCAT）及在医学院之前的本科教育学分绩点等［14-16，19］。申请者需要递交书面申请，通过面试、问卷调查等多种方式考察是否达到入选标准，并最终入选项目（见表2）。26个农村基层医师培养的院校教育和住院医师规范化培训项目招生规模为6～110人/年。美国12个项目招生人数均值为15人/年，加拿大4个项目招生均值为24人/年，澳大利亚5个项目均值为25人/年，日本2个项目招生规模分别为110人/年和233人/年，泰国2个项目的合计招生人数为902人/年，南非1个项目的招生人数为9人/年。

2.2.2 面向农村卫生和家庭医学的临床课程体系设置设置突出农村卫生和家庭医学的课程体系，增加医学生和住院医师的农村临床环境暴露量是国外农村基层医师培养项目的共同特点之一。在院校教育中，所有项目采用增加农村基层医疗环境见习的方式达到将医学生置入农村基层环境进行沉浸式培养的目的。美国8个院校教育项目均在临床医学学习阶段增设了为期8周至2年不等的农村临床见习，并同时安排较大比例的农村家庭医学门诊见习［9，14-20］；加拿大卡尔加里大学医学院的长期整合型临床见习（LIC-Calgary）项目［22］、澳大利亚西澳农村临床学校项目（RCSWA）［35］、昆士兰大学农村临床学校项目（QURCS）［25］、南澳弗林德斯大学平行农村社区课程项目（PRCC）［26］及阿德莱德大学农村临床培训支持项目（RCTS）［23］等均为学生提供20周至1学年不等的农村社区见习机会，其中农村家庭医学门诊轮转为必修；日本自治医科大学项目（Jichi）［36］、农村特殊配额计划（Chiikiwaku）［10］和泰国合作增加农村医师计划（CPIRD）［12］、一区一医师计划（ODOD）［13］等均为6年本科院校教育，日本的自治医科大学项目（Jichi）和农村特殊配额计划（Chiikiwaku）在本科第5、6年均安排学生进行农村临床见习；泰国合作增加农村医师计划（CPIRD）和一区一医师计划（ODOD）前3年安排学生在医学院学习基础医学知识，后3年送学生到未来工作地区进行临床医学知识学习和临床见习，其中大部分见习地点位于农村和边远地区。南非姆斯伍德友人奖学金项目（FOMSS）［28］也要求学生到当地医院及农村社区见习（见表2）。

除了增加农村临床见习外，美国伊利诺斯大学农村医学教育项目（RMED-Illinois）［16］还在医学院4年教育中提供额外的农村医学和社区卫生课程，要求大一、大二学生到农村社区现场调研，每人需完成2个农村社区调研项目，同时参加与农村社区相关的活动；大学第四学年学生分组各完成一个以改善农村社区卫生为导向的项目（Community-Oriented Primary Care Project，COPC）；密苏里大学农村路径课程项目（MU-RTPP）［18］则在医学院第一学年末为学生提供为期6～8周的暑假农村社区项目，带领学生到农村社区调研；加拿大北安大略医学院住院毕业后教育项目（NOSM-UG）［37］在医学院第一学年设置1个半天/周在社区学习社区卫生，第一学年末为期4周的原住民社区卫生整合课程，第二学年为期8周农村和边远地区卫生课程。以上4个项目在院校教育早期即开展农村社区卫生和初级卫生保健教育培训，进一步增加农村卫生和社区医疗培训量（见表2）。

美国密苏里大学农村路径课程项目（MU-RTPP）项目还增设入学前培养项目［18］，称为农村学者项目（Rural Scholar Program，RSP），旨在确保稳定的密苏里大学农村路径课程项目（MU-RTPP）生源，增强生源对农村卫生的兴趣，增加未来在农村地区执业的机会。农村学者项目（RSP）为每个入选者配备1名农村医师作为导师，每年需跟随该导师工作20 h，并就此经历撰写2篇反思报告，每年还需20 h的其他卫生工作经历和8 h农村及边远地区社区服务经验。阿拉巴马大学农村医学人才项目（RMSP）［15］亦设置了类似的入学前培养计划，潜在申请者在招生前1年要求学习农村社区医学、生物化学等学科，且定期与指定的家庭医师导师学习农村卫生课程（见表2）。

6个住院医师培训项目的课程体系设置与院校教育项目相似，着重强调住院医师在农村基层医疗环境的暴露量和家庭医学培训。美国斯波坎家庭医学农村培训轨迹住院医师培训项目（FMSRTT）［29］是为期3年的培训项目，其中第2年和第3年在华盛顿州的农村医院和农村家庭医师门诊轮转；内布拉斯加州大学医学中心创办的加速农村培训项目（ARTP）［30］则在3年家庭医学住院医师培训基础上再增加1年农村社区轮转；马歇尔大学医学院家庭医学住院医师培训项目（MUFMR）［32］在3年培训中逐渐增加学员农村社区培训的时间，第一年为1个半天/周，第二年为3.5个半天/周，第三年为4.5个半天/周；俄勒冈州卫生和科学大学的摩特诺玛瀑布东家庭医学住院医师培训项目（CEFMR）［31］要求学员全程在农村社区医院和农村初级卫生保健中心进行轮转；加拿大北安大略医学院住院毕业后教育项目（NOSMPG）［33］和大不列颠哥伦比亚大学住院医师规范化培训项目（UBC-PG）［34］均为学员安排大量农村社区轮转时间，并要求学员在多个不同的农村社区轮转以熟知不同社区的医疗卫生服务特点、需求和文化（见表2）。

2.2.3 农村执业的家庭医生作为临床导师配备在农村执业的家庭医生或初级卫生保健医师作为临床导师指导学生学习是各农村基层医师培养项目的一大鲜明特色。除日本和泰国等4个项目未提及配备临床导师外，其余22个项目均在临床见习期间或住院医师轮转期间聘请在农村执业的家庭医生或初级卫生保健医师作为临床导师指导学生培训。17个项目以家庭医生为临床导师，5个项目是初级卫生保健医师，包括内科医师或儿科医师。临床导师定期与学生见面，进行病例讨论、指导临床轮转、帮助农村职业生涯规划、了解学生对培养项目的感受等。美国明尼苏达-杜鲁斯项目（Minnesota-Duluth）［9］所设立的家庭医生导师制是该项目的核心要素之一，每个学生在入学时即配备1名在农村执业的家庭医生为导师，第一学年需要与导师见面10次，每3周1次会面，每次见面全天跟随导师工作，在诊所、医院病房或养老院查房等；第一学年年末，学生到导师家中住3 d，跟随导师进行各种临床诊疗活动，观察导师工作环境和生活方式；此后每学年导师与学生每月见一次面，指导学生后续学习和临床轮转（见表2）。

2.2.4 农村临床实践教学基地和农村校区 26个项目均设有农村医院、农村社区卫生服务中心及农村家庭医生门诊作为临床实践教学基地，供学生进行农村地区临床见习轮转。各项目对农村临床实践教学基地的病例数、门诊量、门诊病种数、病床数、师资资质等均设置评估标准。加拿大的北安大略医学院住院毕业后教育项目（NOSM-UG）［37］、大不列颠哥伦比亚大学住院医师规范化培训项目（UBC-PG）［33］、澳大利亚杰米库克医学院项目（JCU）［38］及西澳农村临床学校项目（RCSWA）［27］要求学生在多个不同地点的农村社区卫生服务中心轮转，包括原住民社区、法语社区、农村社区及边远社区等，以便学生能体验不同社区的文化、卫生医疗需求和特点。以加拿大北安大略医学院住院毕业后教育项目（NOSMUG）［37］为例，其在安大略省北部围绕渥太华、多伦多、雷湾及萨德伯里4个城市建立农村、边远地区、原住民和法语少数族裔社区临床教学基地，共计32个，各教学社区基地与主校区之间通过覆盖广泛的互联网联通，采用电子信息技术分享主校区教学资源和师资。入选北安大略医学院住院毕业后教育项目（NOSM-UG）项目的学生在大学第一、二、三、四学年均被要求轮转以上32个不同类型的社区卫生服务中心，跟随家庭医生导师体验不同社区的文化氛围、卫生医疗特点和需求（见表2）。

表2 各农村基层医师培养项目的核心要素Table 2 Essential components of 26 rural primary care physician training programs in six foreign countries

美国伊利诺斯大学农村医学教育项目（RMEDIllinois）［16］、密苏里大学农村路径课程项目（MU-RTPP）［18］、明尼苏达-杜鲁斯项目（Minnesota-Duluth）［9］、密歇根州立大学医学院农村医师项目（RPP）［19］及路易斯维尔大学项目（ULTC）［20］均在农村地区设立分校区，把培养农村基层医师工作放在农村校区进行。以密歇根州立大学医学院农村医师项目（RPP）［20］为例，密歇根大学人类医学院创办的医学院农村医师项目（RPP）在密歇根州上岛地区校区开展，上岛校区距离密歇根大学主校区所在地兰辛城（Lansing）400英里，被划分为农村地区。医学院农村医师项目（RPP）学生在兰辛城主校区学习基础医学知识，第三、四学年转至上岛校区进行临床课程学习和临床见习。在兰辛主校区阶段上岛校区的师资每年和学生见面2次，与学生形成良好互动关系，为日后指导临床医学学习打下基础。在上岛校区的临床医学学习以校区周围的农村医院、农村社区卫生服务中心和农村家庭医生门诊为主，为学生提供更多的农村体验（见表2）。

2.3 项目实施成效评价和相关因素分析

2.3.1 项目实施成效评价 12个（46.15%）项目采用队列对照研究评价实施成效，4个（15.38%）是横断面对照研究、7个（23.07%）描述性研究、1个（3.8%）访谈定性研究、1个（3.8%）横断面研究联合访谈定性研究及1个（3.8%）描述性研究联合访谈定性研究（见表3），无随机对照研究。各项目采用多元化评价指标体系评价院校教育、住院医师培训及在农村执业等多个阶段的效果。具体指标包括各国执业医师执照考试成绩、住院医师培训专业、执业专业、执业地点是否为农村和农村地区保留率等（见表3）。

表3 各农村基层医师培养项目的成效评价方法与指标Table 3 Outcomes assessment methods and indicators of 26 rural primary care physician training programs in six foreign countries

26个项目均明显增加学生对农村卫生及家庭医学的兴趣，培养的学生选择在农村地区执业的比率明显高于非农村基层医师培养项目的学生。14个项目进行了住院医师培训专业或执业专业分析，农村项目学生选择家庭医学作为住院医师培训专业或执业专业明显高于非项目学生［9，14-17，19-20，22-25，30-32］。美国宾夕法尼亚州杰斐逊医学院的医师短缺地区计划（PSAP）从1974年第一届学生入学时即建立PSAP学生和非PSAP学生队列，以便研究该计划各阶段进展和成效。PSAP毕业生除了农村地区执业率和注册专业为家庭医学比率明显优于非PSAP毕业生外，其在农村地区5～10年［39］、11～16年［40］及20～25年［41］保留率分别为87%、68%及70.3%，也明显高于非PSAP毕业生的53%、46%及46.2%。日本自治医科大学项目（Jichi）毕业生完成强制性农村服务后农村地区7年［42］、17年［42］保留率明显高于非项目毕业生（12.8%比3.3%；10.7%比2.6%）。泰国合作增加农村医师计划（CPIRD）［13］采用Kaplan-Meier生存分析法预测CPIRD毕业生比非CPIRD毕业生有更高的5、10年农村地区保留率。

美国伊利诺斯大学农村医学教育项目（RMEDIllinois）［16］学生和非RMED-Illinois学生在美国医疗执照考试第一阶段成绩相似；美国纽约大学农村医学教育项目（RMED-NY Upper）［17］学生在美国医疗执照考试第一阶段考试成绩低于非RMED-NY Upper学生，但第二阶段成绩升高明显；泰国合作增加农村医师计划（CPIRD）［43］学生在泰国国家医疗执照考试第一阶段成绩（基础医学）低于非CPIRD学生，但第二、三阶段考试（临床医学和技能）成绩无明显差异；日本农村特殊配额计划（Chiikiwaku）［10］学生的国家医师执照考试成绩明显高于非Chiikiwaku学生。

2.3.2 影响农村地区执业和保留的相关因素美国明尼苏达-杜鲁斯项目（Minnesota-Duluth）［9］、医学院农村医师项目（RPP）［19］、加拿大北安大略医学院住院毕业后教育项目（NOSM-UG）［21］、大不列颠哥伦比亚大学住院医师规范化培训项目（UBC-PG）［34］、澳大利亚杰米库克医学院项目（JCU）［38］、昆士兰大学农村临床学校项目（QURCS）［44］、西澳农村临床学校项目（RCSWA）［27］及日本自治医科大学项目（Jichi）［11］等采用Logistic回归分析法及焦点访谈等，鉴定促进学生选择农村地区执业及提升长期农村保留率的关键因素。以上项目均发现长期农村地区临床实践训练及农村成长背景是影响学生到农村执业的重要因素，此外大不列颠哥伦比亚大学住院医师规范化培训项目（UBCPG）［34］发现多个不同类型的农村社区轮转有助于提升学生农村执业率；昆士兰大学农村临床学校项目（QURCS）［44］认为家庭原因和配偶因素等也是学生考虑农村执业的重要方面；美国纽约大学农村医学教育项目（RMED-NY Upper）［17］通过焦点访谈法发现有效的农村执业临床导师的指导和支持增加学生学习农村医学的兴趣，并最终有助于学生选择农村地区执业；日本自治医科大学项目（Jichi）［11］还发现人口密度、医师/人口比例及每10万人口的医院数或诊所数等指标与长期农村保留率呈负相关，每日医师门诊量与长期农村保留率呈正相关。

3 讨论

3.1 医学教育是改善农村地区医师资源匮乏的有效路径以上各国农村基层医师培养项目包括在经济发达国家和经济欠发达国家实施的项目，其成效评价数据揭示了在不同经济社会发展阶段、医疗和教育体系存在较大差异的多个环境中，医学教育对改善农村地区医师资源匮乏均能产生积极影响。本文所纳入的26个项目均显示增加医学生对农村卫生及家庭医学的兴趣可促进医学生选择家庭医学为执业专业、提升医师农村执业率、改善长期农村保留率。同时，各农村基层医师培养项目医学生的学术表现是出色的。即使有些项目学生的入学分数低于其他学生［43］，但国家医疗执照考试成绩和通过率并不低于其他学生，日本农村特殊配额计划（Chiikiwaku）［10］学生国家医疗执照考试成绩和通过率甚至高于其他学生。医学教育有效改善农村医师质量并增加农村医师数量，是行之有效的改善农村基层医师招聘和保留的重要方法。

各项目进一步鉴定了医学教育中影响农村基层医师培养产出的关键因素。长期农村地区临床见习、农村成长背景、农村执业临床导师的有效指导和支持、多种类型农村社区体验等有助于激发学生对农村卫生兴趣，增加农村执业率和保留率；偏低的医师人口比例、低人口密度、较高的每日门诊量及偏低的医院或诊所/百万人口与农村医师招聘和保留相关。2010年世界卫生组织提出医学教育是为农村地区吸引医师、促进医学人才招聘和保留的有效方式，同时指出成功实现以上目标的医学教育应具备以下5个要素，包括：（1）招收农村成长背景和对农村卫生抱有强烈兴趣的生源；（2）在农村和靠近农村的地方培养学生；（3）把学生带到农村；（4）课程体系设置应符合农村卫生需求；（5）促进农村医师的职业发展。这与本研究的结果一致［45］。

3.2 国外农村基层医师培养项目对我国农村订单生培养工作的启示和借鉴

3.2.1 优化临床医学课程体系，增加农村地区临床实践量，强化农村医学和全科医学的训练长期农村地区临床实践训练是促进医学毕业生在农村执业和增加农村地区保留率的重要相关因素之一。本研究所纳入的院校教育项目和住院医师培训项目均设置了长期大量农村地区的临床实践，且农村地区临床轮转包括相当比例的农村家庭医学门诊内容。除此之外，在院校教育早期即基础医学学习阶段开设与农村卫生及家庭医学相关课程，促进学生早期接触农村卫生，并利用假期把学生带到农村社区体验当地卫生需求和特点，进一步了解农村，医学教育全程突出农村卫生和家庭医学的教育与训练。目前我国农村订单生本科培养中农村卫生和全科医学课程临床实践仍不足。李玉华等［46］调研我国19所医科院校中农村订单生本科教育人才培养方案，发现全科医学类课程总学时为0～168学时，平均80.32学时，仅占5年本科教育总学时的2.46%；在实践课开设情况中并未见到农村乡镇卫生院见习或实习。农村订单生本科毕业后参加全科专业住院医师规范化培训，但我国目前全科医学住院医师规范化培训的基层基地大多为城市社区卫生服务中心，鲜少纳入农村基层单位乡镇卫生院，农村订单生在农村地区的临床培训和轮转偏少。

3.2.2 加强建设农村临床教学基地和打造农村全科医学师资合格的农村临床教学基地和质量过硬的农村全科医学师资是实现长期农村地区临床实践训练的前提和保证。目前农村订单生的医学本科培养和住院医师规范化培训阶段所使用的临床教学基地多是城市三级医院或城市社区卫生服务中心，尚未纳入农村地区县级医院和乡镇卫生院作为培训基地。目前县级医院和乡镇卫生院等农村医疗卫生机构主要为“3+2”助理全科医师规范化培训所用，但这已经为建设适用于全科医生本科医学教育和全科专业住院医师规范化培训阶段的农村临床轮转提供了基础。还需从病例数、病床数、教学管理制度、轮转内容、考核等诸多方面进一步加大力度建设农村地区临床教学实践基地，以保证订单生在回到乡镇卫生院工作前有足够的农村地区的临床培训。

在农村地区执业的全科医学师资是长期农村地区临床实践达到培训效果的重要保证。农村全科师资不仅负责本科医学教育和住院医师培训阶段的临床带教任务，还可作为临床导师从本科医学阶段指导农村订单生的学习，指导职业规划，带给订单生更多积极的农村执业体验。农村执业的全科医学师资的指导和支持也是关系农村基层医师培养是否能产生良好效果的关键要素之一。

3.2.3 完善招生策略，增加招生面试环节农村成长背景是吸引学生到农村地区执业，继而提高农村地区保留率的重要因素。国外农村基层医师培养项目在招生策略上重点招收具备农村成长背景的学生，这与我国的农村订单定向医学生培养工作一致。但国外各项目在招生方面还设置了面试环节，除了入学分数外，重点在面试中考察申请学生对农村卫生的兴趣、未来到农村执业的可能性及是否有农村卫生相关的体验等。通过面试环节进一步提高学生未来农村执业的可能性，值得我国借鉴。

3.2.4 客观科学评价农村订单生工作实施成效国外农村基层医师培养项目实施效果的评价包括本科医学教育、住院医师培训及在农村执业等多阶段的评价。评价指标体系完善，包括住院医师培训专业的选择、国家医疗执照考试成绩及通过率、农村执业率、执业专业选择，以及5、10、20年等长期农村保留率等，并鉴定对项目最终效果产生重要影响的因素。研究方法多样，以队列对照研究为主，建立长期队列，探索基层医师培养规律，为客观科学评价我国农村订单生工作实施成效提供参考。

3.3 本研究的局限性本研究所纳入的农村基层医师培养项目多在美国、加拿大、澳大利亚及日本社会经济发达国家中开展，仅少数项目来自泰国、南非中低收入国家。研究的代表性受到一定影响，不足以全面概括国外农村基层医师培养的特点和经验。