基于感知质量评价的农村家庭医生签约服务可及性和综合性研究

韩相如，秦才欣，吴怡，田蓝岚，王屹亭，钱东福，2*

可及性和综合性是基础保健的核心特征功能［1］，二者相互关联。基层医疗服务质量一直是国际上较为关注的内容之一［2-4］，家庭医生签约服务可及性与综合性是基层医疗服务质量的重要评价指标［5-7］。PETERS等［7］在前人研究基础上建立了以质量为核心的卫生服务可及性概念评估框架：地理可及性、可得性、经济可及性与可接受性；国内柯乃绮等［1］从结果要素、过程要素、结构要素等方面阐述综合性的内涵，指出服务范围和服务内容构成了基础保健综合性服务的具体表现形式。国际上主要基于可及性的概念评估框架与综合性的内涵进行了基本医疗服务质量评价研究，如SHI等［8］研究制定了国际上较为通用的初级卫生保健质量评价工具（PCAT）。

老年人是签约服务的重点人群之一，2018年，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局出台《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号），再次强调将老年人群等作为家庭医生重点签约对象。现阶段国内农村地区老年人口占比大、卫生需求大、医疗资源少，形成了农村老年人医疗卫生需求和卫生服务供给之间矛盾突出的现象［9］，提升农村签约服务可及性和综合性的重要性日益凸显［6，10］，但国内目前缺乏相应的评价研究。

基于此，本研究以江苏省农村家庭医生签约服务为例进行服务可及性与综合性评价。本研究的可及性维度包括地理可及性、可得性与可接受性；综合性维度包括服务范围下的常见疾病诊治、预防保健、精神卫生服务等具体内容，强调综合性服务的宽度和深度。本文分析农村地区家庭医生签约可及性与综合性水平及其影响因素，并提出相应改进对策，以期为家庭医生签约服务质量评价与改进提供针对性的研究依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019 年7 月，采用典型抽样与分层整群抽样相结合的方法进行抽样调查。（1）首先采用典型抽样方法，以签约服务模式〔考虑抽样县（区）家庭医生签约服务包内容、服务费支付方式等〕为首要特征，其次考虑社会经济发展水平、当地的接受与合作性，抽取江苏省苏南、苏中、苏北3 个典型县（区）。（2）采用多阶段分层抽样方法，在3 个样本县（区）各抽3个乡镇，每乡镇下抽3 个村。将样本县（区）辖区内的全部乡镇按照社会经济发展水平划分为好、中、差三类〔主要排序指标参考地方人均国内生产总值〕，从每类随机抽取1 个乡镇作为样本乡镇。村的抽样方法同乡镇。（3）采用整群抽样方法，对每个村符合条件的全部居民进行调查。主要通过村医联系签约患者在村卫生室集中调查。现场共计发出调查问卷1 814份，回收有效问卷1 728份，问卷有效回收率为95.26%。调查对象纳入与排队标准见文献［11］的正式调查部分。

1.2 研究方法

1.2.1 维度评价 本文涉及可及性和综合性评价，是基于文献［11］构建的有关维度。该两个维度设计借鉴了PCAT中相关条目［8］，经过前期研究对量表的专家会议评审、农村地区适用性检验、验证性因子分析、初版量表信效度分析等工作，对相关条目进行合并、删减，最终形成了本研究的条目。可及性维度具体包括“获诊及时性（能当天获诊疗服务）”“咨询服务可得性（通过电话等咨询获得帮助）、便捷性”“空间地理可及性（15 min内到达）”“候诊时间可及性、可接受性（现场候诊时间不超过30 min）”4个条目。综合性服务维度具体包括“家庭医生能提供很好的健康体检、健康评估”“家庭医生能提供很好的血压、血糖监测服务”“家庭医生能提供很好的随访服务（看病时在诊所随访或电话随访或上门随访）”“家庭医生能提供很好的健康行为指导（饮食、睡眠、戒烟戒酒或少烟少酒、锻炼等）”“家庭医生能提供心理健康指导（不良情绪疏导、心理健康知识宣教等）”5个条目。量表采用Likert 5 级计分法，具体计分方法同文献［11］。综合性服务感知评分Gs=（∑iGi）/i，可及性评分Ga=（∑iGi）/i，其中 i表示各维度条目序号，G表示该条目得分，评分≤3分为等级较低，≥4分为等级较高。

1.2.2 信效度检验 （1）信度检验：本研究采用Cronbach'sα系数估算可及性和综合性维度下各条目测量分数的一致性。检验结果显示，可及性维度的Cronbach'sα系数为0.806（＞0.8），综合性服务维度的Cronbach'sα系数为0.870（＞0.8），表明该两个维度量表信度良好。（2）效度检验：本研究采用KMO和Bartlett's球形检验对可及性和综合性维度进行效度分析。可及性维度KMO取样适切性量数为0.705（＞0.7），Bartlett's球形检验 χ2值为 2 801.775（P＜0.05），综合性服务维度的KMO统计量为0.821（KMO＞0.7），Bartlett's球形检验统计量为4 566.660（P＜0.05），说明该两个维度效度较好。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0进行数据的统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用二元Logistic回归模型进行影响因素探索。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 1 728例调查对象中，苏南地区553例（32.00%），苏中地区609例（35.24%），苏北地区566例（32.76%）；男776例（44.91%），女952例（55.09%）；年龄60～74岁1 234例（71.41%），≥75岁494例（28.59%）；婚姻状况为已婚/同居1 432例（82.87%），其他296例（17.13%）；受教育程度方面，文盲448例（25.93%），小学694例（40.16%），初中452例（26.16%），高中及以上134例（7.75%）；家庭常住人口人均年消费支出方面，＜5 000元763例（44.16%），5 000～＜10 000元 547例（31.66%），10 000～＜15 000 元 196 例（11.34%），15 000～＜20 000元77例（4.46%），≥20 000元145例（8.39%）；享有医保类型方面，新型农村合作医保950例（54.98%），城乡居民基本医保599例（34.66%），其他医保179例（10.36%）；慢性病用药方案主要来源为村卫生室1 337例（77.37%），乡镇卫生院236例（13.66%），县级以上医疗机构155例（8.97%）；服务承诺兑现较好1 371例（79.34%），较差357例（20.66%）。

2.2 家庭医生签约综合性服务和服务可及性现状 所调查农村地区总体家庭医生签约综合性服务维度5个条目均有超过80%的调查对象感知评分较高，其中除心理健康指导外，其余4项均超过90%，1 497例（86.63%）调查对象对家庭医生签约综合性服务感知评分较高；服务可及性的4个方面均有超过90%的调查对象对其评分较高，1 510例（87.38%）调查对象对家庭医生签约服务的可及性的感知评分较高（见表1）。

表1 1 728例调查对象家庭医生签约综合性和可及性的评分等级分布〔n（%）〕Table 1 Distribution of rating levels of comprehensiveness and accessibility of contracted rural family doctor services among 1 728 cases

2.3 不同特征签约居民综合性服务和服务可及性评分等级比较 本文在相关研究［10，12-13］的基础上，结合课题组专家意见，选取地区、性别、年龄等变量进行综合性和可及性评分等级的影响因素分析。结果显示不同地区、家庭常住人口人均年消费支出、慢性病用药方案主要来源、服务承诺兑现情况的调查对象签约服务综合性评分等级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同地区、家庭常住人口人均年消费支出、医保类型、慢性病用药方案主要来源、服务承诺兑现情况的调查对象签约服务可及性评分等级比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 不同特征签约居民家庭医生签约综合性和可及性等级比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of contracted patients' comprehensiveness and accessibility of contracted rural family doctor services by socio-demographic characteristics

2.4 综合性与可及性影响因素的二元Logistic回归分析本研究分别将可及性和综合性感知评分等级作为因变量（赋值：等级较低=0，等级较高=1），以地区、性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、家庭常住人口人均年消费支出、医保类型、慢性病用药方案主要来源及服务承诺兑现情况为自变量纳入二元Logistic回归模型中。结果显示地区、慢性病用药方案主要来源、服务承诺兑现情况是调查对象签约服务综合性感知评分的影响因素（P＜0.05，见表3）；地区、慢性病用药方案主要来源、服务承诺兑现情况是调查对象签约服务可及性感知评分的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表3 农村家庭医生签约服务综合性感知影响因素的二元Logistic回归分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of the rating level of comprehensiveness of contracted rural family doctor services

表4 农村家庭医生签约服务可及性感知影响因素的二元Logistic回归分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of the rating level of accessibility of contracted rural family doctor services

3 讨论

本研究结果显示，样本地区农村家庭医生签约可及性、综合性总体感知评分较高。可及性维度各条目均有超90%的调查对象感知评分较高，而综合性维度的心理健康指导服务感知评分情况略差。这可能与基层医疗卫生机构尤其是村卫生室的医务人员心理服务能力较弱有关［14］，当然，基层医疗服务人员任务重、压力大、提供心理健康指导的主动性和积极性不足，也是心理指导工作开展的客观障碍［15］。

3.1 签约服务可及性和综合性的地区间差异 本研究发现，地区之间的签约服务可及性和综合性存在差异。苏北地区的家庭医生签约服务可及性和综合性较高。一方面，这与不同地区的地理位置、交通便利程度、经济发展带来的物价基础及毗邻城市医疗条件等息息相关［16］；另一方面，通过调研期间对家庭医生团队及签约对象的访谈了解到不同地区的签约服务工作推进力度和侧重点有所不同，苏中地区卫生主管部门对家庭医生签约服务的政策、人员配置、服务内容都以本地区发展模式为标准做了相应的调整，以可获得性、可接受性等为目标，较好地提升了签约服务可及性，而苏北大丰区自2013年就被省卫生厅推荐为家庭医生签约服务重点联系县［17］，签约服务工作开展较早，其“基础包+个性包”的签约服务模式已经成为中国五种家庭医生签约服务模式之一，该模式科学配置家庭医生人力资源，细化签约服务包，以可获得性和可接受性为目标，较好地提升了签约服务可及性，同时重视综合性服务，强化村卫生室家庭医生的服务排头兵地位，强化家庭医生团队开展健康评估与指导、血压血糖检测和随访等综合性基本公共卫生服务的功能，较好地提升了签约服务综合性。

3.2 用药方案来源对可及性和综合性的影响不容小觑研究结果显示，调查对象的慢性病用药方案主要来源对家庭医生签约服务可及性和综合性均有影响。调查对象慢性病用药方案主要来源于村卫生室时，其可及性评分和综合性评分往往较高，这与研究对象自身健康状况和医疗服务需求相关。一方面，调查对象均为农村地区患有慢性病的高龄人群，对比县级及以上医疗机构或是乡镇卫生院，村卫生室的家庭医生与调查对象的联系和接触更多、更方便。签约对象与村医愈发紧密的交流，使得签约对象能够更为直观地感受到家庭医生开展的健康评估与指导、健康监测和随访等服务，为其评价签约服务可及性和综合性提供了有效的参考价值及主观印象。另一方面，用药方案主要来源于县医院及以上医疗机构的调查对象，其健康要求可能更高，对签约服务综合性和可及性的评级会低于用药方案主要来源于村卫生室的签约居民。

3.3 签约服务承诺兑现情况是签约可及性和综合性的主要影响因素 本研究结果显示，家庭医生签约服务的落实情况对签约服务可及性和综合性均有影响，家庭医生签约服务落实情况越好，可及性和综合性的感知评分越高，与现有研究结果相符［18］。然而仅有不到80%的调查对象对家庭医生签约服务落实情况的总体评分较高，说明调查地区家庭医生签约服务落实情况有待加强，患者访谈中了解到看病减免和医保报销优惠、转诊及定期随访等方面工作需加强推进力度。家庭医生签约服务落实不足，一方面与政府部门对家庭医生团队的监督与激励政策相关［6，19］，另一方面可能与签约对象均为患慢性病的老年人相关，慢性病患者生命质量和健康状况多随病程延长、年龄增长而降低，其医疗服务需求也在随之提升［20］。

4 建议

4.1 扩大政策宣传，改进签约模式 政府部门应当督促基层医疗机构做好签约服务政策宣传，同时发动村干部等在农村有群众基础的工作人员配合，逐家逐户宣传，运用新媒体公共号等平台宣传典型案例加以辅助，以减少签约服务推行阻力，同时推高农村居民对基层医务工作者服务能力和服务态度的信赖，提高基层首诊率和药品购买率。此外，政府应当加强政策引导，挖掘各地区签约服务推进的亮点，推广先进的签约模式及经验，加强苏南、苏中、苏北地区之间的签约政策推行经验交流。各地区政府一方面应该争当排头兵，加强经验学习借鉴，创新签约服务模式；另一方面要促进智慧签约建设，建立健全基于大数据的签约信息管理、慢性病人群管理系统等，改善农村家庭医生签约服务生态，运用信息技术提高基层服务效率，实现各级各类医疗信息互通共享和医疗服务的实时交流。

4.2 完善绩效考核，进一步落实服务内容 家庭医生签约服务承诺的具体内容包含了健康体检与健康评估、定期随访服务、血压血糖监测与健康指导等内容，这与综合性服务内容高度一致，其兑现情况更体现了签约服务的可及性。研究指出服务承诺兑现程度高的调查对象获得签约服务的可及性和综合性水平更高，这提示了我们优化签约服务内容及提升落实效果是改善居民就医体验、提升签约服务效果的重要举措。基层卫生主管及监督部门不仅要对家庭医生签约的覆盖率进行年度考核，更应注重签约服务内容的落实效果与服务质量的评估，定期设置培训班提升家庭医生业务能力和态度，将签约服务承诺兑现情况和综合性服务感知情况的反馈结果作为其职称晋升、评先评优的重要参考依据，有效监督与激励家庭医生团队服务工作开展，提升服务有效性和满意度。地区政府与卫生主管部门应进一步明确家庭医生签约服务的核心内容与重点人群，完善高龄老人签约服务包、高血压服务包与糖尿病服务包等个性化服务包，完善家庭医生服务体系。不光要把家庭医生签约服务项目细化到签约协议上，更要通过有反馈的绩效考核机制落实签约服务，确保签约服务内容的有效实施。

4.3 加强部门协同，提高基本药品可及性 研究中发现签约对象对慢性病用药的方案来源更倾向于村卫生室，然而在访谈时，调查对象多认为村卫生室对高血压、糖尿病等慢性病所需基本药品供应的数量、种类都难以自身的疾病控制需求。基本药物制度是对基层群众、慢性病人群权益的重要维护举措：首先卫生主管部门应当加强与医疗保障部门的协调，就医保基金分配作更加合理、细化的调整，适当提高医保药品报销比重，考虑农村地区慢性病签约人群可以药品全额保障，解除基本药品经济障碍；其次，增加乡镇卫生院、村卫生室的慢性病基本药品种类和数量提供，同时在满足其疾病控制需求条件下，允许签约对象优先获取基本药品。

4.4 其他 除此之外，积极有效地促进地区经济进步与发展，满足居民日益增长的医疗需求也是有效的基层医疗可及性和综合性改善途径，经济基础是农村居民提高医疗质量和签约服务满意度的必要保障。

综上所述，家庭医生签约服务可及性和综合性是保障家庭医生签约覆盖及服务质量的重要前提条件，是基层医疗保健和核心特征功能。目前国内有关农村家庭医生签约服务可及性和综合性的研究文献及报道不多，本研究从需方角度对农村家庭医生签约服务的可及性和综合性做了一定的创新探索分析，不仅评价了农村家庭医生签约服务的地理可及性、可得性与可接受性现状，并探讨了可及性的影响因素，也从服务内容范围角度分析了综合性服务及其影响因素，对合理配置基层医疗资源、提升家庭医生签约服务利用获得感、改善家庭医生签约服务质量有积极意义。本研究也存在一定的局限性，如调查样本的病种数量和地区范围较局限，需在未来研究中进一步完善；本研究采用基于感知质量评价的农村家庭医生签约服务量表，调查指标主要是从需方感知角度设计，其他有关供方等角度的研究还有待开展，调查可能存在一定的回忆偏倚，对结果客观性产生影响。

作者贡献：韩相如负责文章的构思与设计、论文撰写；秦才欣负责研究的实施与可行性分析；韩相如、吴怡、田蓝岚负责数据收集；韩相如、吴怡负责数据整理；韩相如、秦才欣负责统计学处理、结果的分析与解释；王屹亭、钱东福负责论文的修订；田蓝岚、钱东福负责英文的修订；钱东福负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。