右美托咪定硬膜外自控镇痛对妊高征产妇剖宫产术后催乳素分泌及应激炎症反应的影响

周智丽, 林学正, 陈健, 卢光涛△

1台州市中心医院(台州学院附属医院)麻醉手术科(浙江台州 318000)； 2浙江省台州医院麻醉手术科(浙江台州 317000)

妊娠高血压综合征(PIHS)简称妊高征,是妊娠期特有的疾病，临床主要表现为高血压、蛋白尿和水肿，常发生于妊娠20周后，是产妇和围生儿死亡的主要原因之一[1]。全球约有6%～8%的孕妇深受其扰，适时采用剖宫产终止妊娠是治疗PIHS的重要手段[2]。然而剖宫产术创伤大，术后应激反应强烈，特别是妊高征患者耐受性差术后应激反应会更加明显。目前已有右美托咪定用于硬膜外辅助镇痛的报道[3-4]，但其对妊高征患者剖宫产术后催乳素(PRL)分泌及炎症应激反应的影响报道较少。本研究主要目的是观察右美托咪定硬膜外自控镇痛(PCEA)对妊高征患者剖宫产术后催乳素分泌和应激炎症水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本试验通过本院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选择我院2018年12月至2019年10月行剖宫产术的妊娠合并慢性高血压患者100例，年龄23～35岁，体重51～85 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，初产，单胎。妊娠合并慢性高血压纳入标准：妊娠20周前发现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，且妊娠期间无明显加重。将入组患者按照随机表法分为对照组和研究组，每组50例。排除标准：已知对研究药物有过敏史；多胎妊娠；凝血功能不全；严重心脏病、肝肾功能不全；镇痛、镇静或抗抑郁药物长期服药史。两组患者的ASA分级、年龄、体重、身高比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉及镇痛方法 所有患者术前要求至少禁食6 h，无术前用药。患者入室后开放前臂静脉，输注乳酸林格液500 mL，20 min左右输完。同时进行无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)和脑电双频指数(BIS)监测并记录基础值。取左侧卧位选择L3-4椎间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，向头侧置管3～4 cm。通过导管先注入2%利多卡因溶液3 mL，再分次追加0.75%罗哌卡因进行麻醉诱导，待感觉阻滞平面达T6后开始手术。术中吸入2%～4%七氟醚和3 L/min氧流量麻醉维持，并间断静脉注射顺阿曲库铵0.2 mg/kg。通过调整七氟醚吸入浓度使BIS维持在45～60，同时测量通气量使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～45 mmHg。术毕连接镇痛泵行PCEA，并于手术前1 d告知患者镇痛泵使用方法及注意事项。PCEA药物配置方法：对照组为舒芬太尼1.5 μg/kg+罗哌卡因100 mg，研究组为右美托咪定0.5 μg/kg[4]+舒芬太尼1.5 μg/kg+罗哌卡因100 mg，两组药物均用生理盐水稀释至100 mL。各组患者首次负荷剂量4 mL，背景剂量2 mL/h，单次按压剂量2 mL，锁定时间15 min。在产妇回病房镇痛过程中，严密监测患者生命体征和病情变化，术后48 h持续进行生命体征监测。

1.3 观察指标 分别于麻醉前(T0)，术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和48 h(T4)抽取母体外周静脉血，在3 500 r/min下离心10 min分离出血清，置于-20℃冰箱中保存待测。统一采用ELISA试剂盒测定T0～T4时两组产妇血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)以及PRL的含量。记录术后48 h的视觉模拟量表(VAS)评分及Ramasy镇静量表(RSS)评分。VAS评分标准：采用10分法，评分越高疼痛越明显。RSS评分标准：不安静为1分，安静清醒为2分，嗜睡听从指令为3分，入睡可唤醒为4分，反应迟钝为5分，深睡不可唤醒为6分。同时记录手术时间、术后48 h镇痛泵按压次数、初次泌乳时间以及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、低血压(MAP下降超过基础水平20%)、心动过缓(HR<50次/min)等不良反应发生情况。发生心动过缓静脉注射阿托品0.3 mg，发生低血压静脉注射麻黄素5 mg，发生恶心呕吐则缓慢静脉滴注昂丹司琼5 mg及时补救治疗，需要时重复。

2 结果

2.1 两组患者手术时间比较 对照组和研究组手术时间分别是(46.5±6.1)min和(45.2±7.5)min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者不同时间点的血清炎症因子和应激水平比较 ELISA检测结果显示，两组产妇在T0、T4的血清炎症水平(TNF-α、IL-6)及应激水平(Cor、NE)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后T1、T2、T3的血清应激及炎症水平比较，研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点的血清炎症因子和应激水平比较

2.3 两组产妇初次泌乳时间及血清PRL水平比较 两组产妇在T1～T4时的PRL浓度均呈逐渐上升趋势。其中，研究组对应时间点的PRL浓度均大于对照组，初次泌乳时间也早于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组产妇初次泌乳时间及血清PRL水平比较

2.4 两组患者术后48 h的镇痛和镇静效果 比较研究组术后48 h的疼痛VAS评分低于对照组，总按压次数和有效按压次数均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者的Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后48 h的镇痛和镇静效果比较

2.5 两组产妇镇痛需求及不良反应发生比较 研究组术后48 h镇痛泵内用药总量以及按压次数均小于对照组(P<0.05),见表5。研究组术后总体不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。但是，研究组出现1例低血压事件，两组均无病例出现心动过缓。见表6。

表5 两组产妇镇痛需求比较

表6 两组患者术后镇痛需求及不良反应发生比较 例(%)

3 讨论

剖宫产术后创口疼痛可引起机体强烈的应激反应，交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，耗氧和代谢增加，可导致心脑血管等危险事件。术后疼痛刺激还可抑制催乳素分泌，使乳汁分泌减少[5]。妊高征产妇本身就存在不同程度的心肺功能减退，对术后疼痛引起的应激炎症反应耐受力差，不利于术后快速康复及早期泌乳哺乳[6]。剖宫产术后硬膜外自控镇痛可通过抑制交感神经兴奋，在发挥镇痛的同时降低血压[7]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、抗焦虑和镇静作用且无明显的呼吸抑制[8]。临床研究表明，右美托咪定用于硬膜外术后辅助镇痛能够提供安全可靠的镇痛和镇静效果且不良反应少[9-10]。

应激状态引起丘脑-垂体-肾上腺皮质轴强烈兴奋，机体大量释放Cor、NE等激素，致使血清NE和Cor水平升高[11]。TNF-α和IL-6是炎症中重要的启动因子，也是目前研究最广泛的一类炎症细胞因子[12]。本研究结果显示：(1)两组产妇麻醉前应激和炎症水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在术后均呈现不同程度的增加。研究组术后6～24 h的血清NE和Cor的含量明显低于对照组，提示右美托咪定能有效降低术后疼痛引起的应激反应。这可能与其作用外周及中枢α2肾上腺素受体、降低交感神经兴奋性、抑制伤害性信息传递，从而降低机体应激反应有关[13]。研究组患者在术后6～24 h的TNF-α和IL-6水平也明显低于对照组，提示右美托咪定能够有效降低剖宫产术后炎症反应[14]。(2)母乳是新生儿最理想的食物，能为其提供全面的营养，术后初次泌乳时间及血清PRL浓度能够有效反映乳汁的分泌状况。我们发现在术后48 h内，右美托咪定复合组血清中PRL含量均高于对照组，且初次泌乳时间也早于对照组。可能由于右美托咪定作用于突触后α2肾上腺素受体，减少多巴胺等儿茶酚胺类物质的释放，减弱了多巴胺对催乳素释放的抑制作用，进而促进乳汁分泌[15]。(3)镇痛和镇静效果方面，研究组术后48 h的VAS疼痛评分显著低于对照组，Ramasy镇静评分比较无显著性差异。镇痛泵按压次数也是评估患者术后镇痛效能的重要指标，我们发现研究组术后48 h的总按压次数和有效按压次数也都明显少于对照组，提示硬膜外右美托咪定辅助镇痛能有效降低疼痛程度，减少患者术后的镇痛需求。(4)不良反应发生方面，研究组术后不良反应发生率显著低于对照组，充分说明右美托咪定能够降低不良反应，安全性高。但是，研究组发生1例低血压事件，可能与右美托咪定引起副交感神经相对兴奋有关[16]。因此，提示我们术中使用右美托咪定应给予严密观察，必要时给予麻黄碱和阿托品对症治疗。

综上所述，硬膜外右美托咪定用于妊高征剖宫产术后辅助镇痛，在提供良好镇痛和镇静的同时，能够显著降低机体应激和炎症反应，促进催乳素分泌并实现早期泌乳，且术后不良反应少，对术后产妇的快速康复具有重要临床价值。