亲水型双腔导尿管在吞咽障碍患者间歇经口至食管置管管饲中的应用*

方梅, 程小芸, 马宏林, 王小琼, 刘伟兰, 邹志强, 李恋, 魏薇薇

深圳市宝安区人民医院康复医学科(广东深圳 518101)

吞咽功能障碍是脑卒中后主要的并发症之一，发生率高达29%～60.4%。吞咽功能障碍可造成误吸、肺炎、营养不良和脱水等并发症[1]。因此，临床上常对脑卒中后吞咽功能障碍的患者采取长期留置胃管鼻饲的方式供给患者营养和维持生命，但长期留置胃管极不利于吞咽功能的根本性恢复，又会导致患者的不适和延续性的并发症。研究表明[2-10]间歇经口至食管管饲在卒中后吞咽功能障碍患者的应用效果较好，能有效恢复吞咽功能，减少患者误吸及吸入性肺炎的发生，并且能减少因长期留置胃管导致的鼻咽部不适、意外拔管、消化道出血、自我形象受损等不良表现，明显提高患者的舒适度和生活质量。以往一些研究多从经口间歇置管(IOE)与经鼻间歇置管(IOG)与持续留置胃管的治疗效果进行比较[5-12]，未对不同管路材质型号和置管细节进行比较，本研究采用14-16 Fr亲水型双腔导尿管行间歇经口至食管置管管饲法，取得非常满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月在我科住院的脑卒中后吞咽障碍患者90例作为研究对象。

入选标准：(1)选取的患者和第4版神经内科教材中脑卒中诊断标准相符合，同时经过头颅CT或MRT确诊；(2)患者有明显吞咽障碍的表现，留置胃管入院或者虽未置管但经吞咽筛查均存在高危风险及改良床边饮水试验3级以上；(3)患者神志清醒，基本具有能配合医护人员的能力，有气管切开或无气管切开均不受影响；(4)确保患者和(或)家属理解并签署间歇插管管饲营养的知情同意书。

排除标准：(1)非脑卒中病因导致器质性吞咽障碍的患者；(2)患者烦躁不安、牙关紧闭，不能配合间歇插管的患者；(3)病情凶险，生命体征不稳定，或病情随时变化的患者。

根据入院前后顺序按照随机数字表法将其分为对照组和观察组。对两组患者的年龄、性别和吞咽障碍等情况进行统计比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本情况和吞咽功能障碍程度评估比较

1.2 干预方法 两组患者均在充分吞咽评估和吞咽感觉训练、运动训练及吞咽功能电刺激等康复治疗基础上，拔除原有留置胃管，采用间歇性管饲法管饲食物、水和药物。对照组采用14-16Fr普通硅胶胃管行间歇性经口至食管置管，患者取端坐位，先石蜡油润滑胃管，边置管边嘱患者做吞咽动作，置管总长度38～40 cm，观察患者置管前后无气促、紫绀等不适，导管末端无气泡逸出、注水5～10 mL无呛咳，确定置管位置后，缓慢喂食300～450 mL/次，置管管饲4～5次/d。观察组采用14-16Fr亲水型双腔导尿管间歇经口至食管置管，导管先放温水中浸泡2 min和(或)外搽适量食用油润滑，边置管边嘱患者做吞咽动作，置管至导管气囊管分叉口位置(35～38 cm)，观察患者无气促、紫绀及血氧饱和度下降等不适后向气囊一端开口处注射3～5 mL空气或水，固定双腔导尿管于食管中下段，稳妥后再向导管内注食注药，根据患者情况注食量450～600 mL/次，4次/d，晚上8：00后不再注食。两组管饲法均在每次注食完毕后拔管，保持患者坐立位40～60 min。两组方法注食后管道均每次用后温开水清洗，晾干收藏下次重复使用，普通硅胶胃管2～3 d更换1次，亲水型双腔导尿管可用20～30 d左右。治疗一个疗程14 d后对两组患者进行观察、统计、对比分析。

1.3 观察指标 对两组患者间歇置管管饲的舒适度、并发症及吞咽功能进行评估，并对操作者(护士和培训后的家属)调查置管注食方法的可方便程度和认可度。(1)比较两组患者每次置管时生命体征的变化，血氧饱和度下降>2%需要拔管等待后重置管的发生率(与总置管次数相比较)；(2)比较两组患者每次注食时和注食后发生食物反流的次数(与总置管次数相比较)；(3)访问患者每次置管注食时的舒适度：采用疼痛视觉模拟评分进行评价，舒适度=(10-疼痛视觉模拟评分)×100%，VAS评分越高，表示患者舒适度越低；(4)治疗14 d后调查护士及经培训后的家属对间歇置管注食方法的方便程度和认可度；(5)治疗14 d后对所有患者进行吞咽功能评定，评估吞咽功能改善情况，进行反复唾液吞咽试验、容积-黏度吞咽功能测试(V-VST)，电子纤维喉镜检查，评估患者能否安全经口进食和进食不同状态食物的例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据整理和统计学分析，采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间歇置管患者置管时的并发症及患者的舒适度、操作者方便程度和认可度的比较 治疗14 d后，观察组患者的置管舒适度、操作者对置管注食方法的方便程度和认可度明显高于对照组(P<0.05)，患者置管时血氧饱和度下降发生次数(率)以及注食时和注食后发生食物反流的次数均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组间歇置管患者置管时的并发症及患者的舒适度、操作者方便程度和认可度的比较

2.2 两组吞咽功能比较 在吞咽功能障碍改善方面两组均明显优于间歇置管治疗前，但两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患者经系列吞咽评估检查后确定能安全经口进食不同状态食物的比较 例

3 讨论

吞咽功能障碍是脑卒中后常见的并发症之一，主要障碍部位包括口腔、咽及食管上端。国内外多家研究证明[1-5]：间歇性经口至食管置管管饲法，能反复刺激口腔、咽部、食管中下段的运动和感觉功能，同时又嘱咐患者自身配合做吞咽动作，可以深层次地刺激吞咽和锻炼吞咽肌群，是单纯口腔颜面吞咽肌肉刺激所不能达到的[6-13]。间歇性经口至食管置管管饲方法是在患者需要进食时插管，非进食时无需留置管道的一种进食训练方法，其主要优点是：符合人体间歇进食的生理规律，减少发生胃肠功能紊乱等消化道不良反应，不进食时会厌软骨和贲门不受留置胃管的制约，会厌软骨可随呼吸和吞咽动作打开和关闭气道，胃贲门也可常规关闭，减少或避免了误吸、食物反流和肺炎的发生，锻炼了系列吞咽肌群的功能，减轻了废用性萎缩[14-15]。也明显减轻了长期留置胃管带来的鼻咽部皮肤黏膜溃烂、自信心受损[7]和胃管自主意外性拔管的发生率。间歇性经口至食管置管管饲法明显减少了口腔感染、误吸、肺炎、吞咽肌废用性萎缩、营养不良的并发症[5-17]，重塑了患者的形象和自信心。本研究更进一步证实，经口至食管间歇性置管管饲法是对脑卒中后吞咽障碍患者改善吞咽功能、减少并发症的一种行之有效的吞咽治疗方法。

更重要的是，本研究对于间歇经口至食管置管的材质型号和置管细节方面进行了观察比较，发现采用亲水型双腔导尿管材质的管道比普通硅胶胃管置管具有更鲜明的优越性：(1)管路顺滑度和舒适度好，患者少发生插管受阻和刺激咳嗽等抵触反应，患者接受程度高；(2)置管成功后予气囊固定管路于食管中段后再注食，少发生管路移位，还可进行球囊导管扩张治疗，对环咽肌失弛缓类型的吞咽功能障碍患者进行康复训练。(3)球囊固定导管后，护士或家属也因为不用一手固定胃管一手用注食器抽取食物而造成注食不方便，注食过程中患者也基本无反流和恶心不适等现象，一次注食量最高可达450～600 mL，饮食规律，满足患者进食所需，同时注意强调注食后都要保持坐立位40～60 min才躺下；(4)护士一边注食一边嘱咐患者做吞咽动作，鼓励患者去感觉食物对食管下段和胃黏膜的刺激蠕动，体验进食快乐，符合生理功能，能明显提升吞咽功能恢复的进度；(5)一条亲水型硅胶双腔导尿管可以使用20～30 d左右，减少了胃管耗材的费用，拔管后清洗保存又方便，患者和家属都非常满意。

本研究团队基于亲水型硅胶导尿管用于间歇置管管饲的优越性，已研究做了相同材质的管路进行改进，将营养管更名，并稍增加了长度和顺滑度以及X光显影线等，通过了国家专利局授予的“一种间歇经口至食管管饲双腔营养管”实用新型专利[18]，届时将大力推广应用临床。