经锁孔入路手术对合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤患者临床可行性及安全性分析*

董虹廷, 于东, 王华民, 齐平建

南阳市中心医院神经外科(河南南阳 473000)

颅内动脉瘤是由于先天性或后天性因素导致的颅内动脉壁向外突出形成的局限性扩张。颅内动脉瘤破裂是临床上常见的脑血管意外事件，其病死率高达20%～40%[1]。尤其是合并颅内血肿前循环动脉瘤破裂的患者，并且进展迅速，如不给予及时有效救治，致残率和致死率均极高[2]。对于合并颅内血肿前循环动脉瘤破裂的患者仅通过微创介入动脉瘤栓塞治疗不能有效清除颅内血肿，因此传统上采取开颅手术夹闭动脉瘤+颅内血肿清除术治疗[3]。近年来，随着微创技术的发展，采用微创技术治疗该病已成为可能。目前锁孔入路手术已被证实治疗颅内动脉瘤破裂具有很好的安全性和有效性，但是否能治疗合并颅内血肿前循环动脉瘤破裂仍缺乏相关报道[4]。本研究旨在探讨经锁孔入路手术治疗合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤的临床效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2018年6月间南阳市中心医院收治的合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤患者86例。纳入标准：(1)所有患者均经头颅CT、脑血管数字减影造影(CTA或DSA)确诊为合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤；(2)年龄≥18岁，病历资料齐全；(3)患者家属对研究知情同意，并签署同意书。排除标准：(1)入院时患者瞳孔明显不等大，头颅CT显示中线偏移超过10 mm；(2)存在脑干受压移位等脑疝表现；(3)精神疾病史患者。根据随机数字表将患者分为观察组与对照组。观察组43例，男24例，女19例；年龄42～75岁，平均(51.36±8.84)岁；动脉瘤类型：颅内颈内动脉瘤8例，大脑前动脉瘤5例，大脑中动脉瘤18例，前交通动脉瘤10例，后交通动脉瘤2例。血肿量10～50 mL，平均(18.32±6.12)mL；血肿部位：颞叶8例，侧裂区24例，中额叶11例。蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级18例，Ⅳ级17例。对照组43例，男23例，女20例；年龄40～75岁，平均年龄(50.43±8.97)岁；动脉瘤类型：颅内颈内动脉瘤8例，大脑前动脉瘤5例，大脑中动脉瘤17例，前交通动脉瘤11例，后交通动脉瘤2例。血肿量10～50 mL，平均(17.67±6.87)mL；血肿部位：颞叶8例，侧裂区23例，中额叶12例。蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级17例，Ⅳ级17例。两组患者性别、年龄、动脉瘤类型、血肿量、血肿部位、Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审批同意。

1.2 方法 两组患者均在动脉瘤破裂出血72 h内进行手术。观察组行经锁孔入路动脉瘤夹闭+颅内血肿清除术治疗，采用眉弓眶上切口，从眶上孔外侧向外侧平行眶缘切开，止于眼眉外侧缘，长约4.5 cm(图1); 动脉瘤处理及血肿清除均在显微镜下进行，通过术中充分打开相应部位脑池及脑室外引流释放脑脊液，降低颅内压，待脑组织回缩后暴露操作空间，显露破裂部位的动脉，充分暴露动脉瘤颈部及分支血管，首先阻断载瘤动脉，分离动脉瘤颈部后夹闭动脉瘤，术中用吸引器吸除出血，夹闭动脉瘤后用生物胶(图2)。清除血肿时应注意保护穿支血管，防止牵拉动脉导致再次破裂。当血肿量超过30 mL，患者脑组织肿胀明显者应先从血肿主体脑叶皮层进入血肿腔，清除部分血肿后，待脑压下降解剖蛛网膜池，再分离、显露、夹闭动脉瘤，然后进一步清除血肿。对照组行开颅手术夹闭动脉瘤+颅内血肿清除术治疗，手术采用扩大翼点入路切口，清除颅内血肿同时进行动脉瘤夹闭术，对于术前存在脑疝或脑组织肿胀明显者，手术后再关颅前应去除骨瓣减压。两组患者术后常规给予降颅压、抗血管痉挛、抗感染、防止水电解质平衡紊乱治疗。

图1 眉弓眶上切口位置(蓝色线)

图2 术中夹闭动脉瘤

1.3 观察指标 (1)观察两组手术情况，包括：夹闭动脉瘤数量、夹闭率、术中出血量、手术时间、颅内血肿清除率；(2)观察两组患者术后并发症发生情况；(3)两组患者术后随访6个月，观察患者恢复情况，包括：恢复良好：治疗后患者完全康复或伴有轻度残疾，但生活已恢复正常；中度残疾：患者虽然伴有中度残疾，但能进行工作，并可独立生活；重度残疾：患者治疗后虽然清醒，但伴有重度残疾，日常生活需要照护；植物生存：仅有最小反应(随着清醒/睡眠周期，眼睛可以睁开)；死亡[5]；(4)分析两组死亡原因。

2 结果

2.1 两组手术情况分析 观察组43例患者，共46个动脉瘤经锁孔入路手术动脉瘤均成功夹闭，夹闭率100%，术后头颅CT检查所有患者颅内血肿清除率均在90%以上。术后DSA或CTA复查动脉瘤均夹闭满意，载瘤血管血流通畅。对照组43例患者，共48个动脉瘤行开颅手术夹闭动脉瘤+颅内血肿清除术治疗，动脉瘤均夹闭成功，夹闭率100%，术后头颅CT检查所有患者颅内血肿清除率均在90%以上。术后DSA或CTA复查动脉瘤均夹闭满意，载瘤血管血流通畅。两组动脉瘤夹闭率、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 术后并发症发生情况比较 两组患者术后电解质紊乱、脑血管痉挛、肺部感染以及再次出血等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较 例(%)

2.3 术后6个月恢复情况比较 所有患者均完成6个月的随访，无失访。至随访结束，两组患者恢复良好率、轻度残疾率、重度残疾率、植物生存率和死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者恢复情况对比 例(%)

2.4 两组死亡患者原因分析 观察组死亡4例，2例因严重脑血管痉挛导致呼吸衰竭死亡，1例术后脑血栓形成，导致大面积脑梗死，1例因再次出血抢救无效死亡。对照组死亡3例，2例因严重脑血管痉挛导致呼吸衰竭死亡，1例术后感染，导致多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

前循环颅内动脉瘤破裂合并颅内血肿发生率约占全部颅内动脉瘤破裂的15%[6]，该病除发生蛛网膜下腔出血的病理生理改变外，颅内血肿引发的占位效应及脑组织水肿可造成神经功能损害，致使病情变化迅速、如不给予及时有效治疗，病死率和致残率较高[7]。以往对于合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤多主张采用开颅手术治疗[8]。通过开颅手术可以在直视情况下夹闭动脉瘤，有效防止动脉瘤再次破裂出血，还可以清除血肿和蛛网膜下腔及脑池内残存血液。然而，开颅手术也存在手术创伤较大、操作难度高、部分复杂动脉瘤显露困难的缺点。近年来，随着微创技术的发展，对于颅内动脉瘤破裂借助神经内窥镜等显微手术设备开展微创手术成为可能。锁孔微创手术是外科手术技术的再次升华，其优点是创伤小、术后美观、对颞肌损伤小等优点[9]。其在治疗颅内前循环动脉瘤破裂的有效性、安全性已被多项研究证明[10-11]。然而对于合并颅内血肿的前循环动脉瘤破裂则是神经外科的又一项挑战。

崔鹏等[12]报道应用扩大翼点入路显微手术治疗合并颅内血肿的前循环动脉瘤破裂患者血肿清除率在90%以上，动脉瘤夹闭成功率100%。Catapano等[13]报道经锁孔入路治疗合并颅内血肿的前循环动脉瘤破裂血肿清除率90%以上，31枚动脉瘤全部成功夹闭。本研究选择我院收治的合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤患者86例进行随机对照研究。从结果来看，经锁孔入路微创手术动脉瘤夹闭率100%，术后头颅CT检查所有患者颅内血肿清除率均在90%以上，与Catapano等[13]报道相符，证实经锁孔入路微创手术可以有效治疗合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤。除此之外笔者对开颅手术和经锁孔入路微创手术比较发现，两组动脉瘤夹闭率、手术时间比较差异无统计学意义，观察组术中出血量显著低于对照组，证实经锁孔入路微创手术具有创伤小的优点。从两组术后并发症来看，两组患者术后电解质紊乱、脑血管痉挛、肺部感染以及再次出血等并发症发生率比较差异无统计学意义，表明经锁孔入路微创手术治疗合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤具有安全性。以往有学者[14]认为由于合并颅内血肿的患者存在占位效应及脑组织水肿，故微创手术操作难度较大。而从手术情况来看，锁孔入路并非通过强行牵拉脑组织获得操作空间，而是通过将脑脊液引流到脑室外及术中充分打开相应脑池使脑组织回缩，获得操作空间，在一定程度上也降低了颅内高压。由于锁孔入路术中暴露脑组织更少，因此有望弥补开路手术感染的风险[15]。从两组患者术后6个月恢复情况来看，至随访结束，两组患者恢复良好率、轻度残疾率、重度残疾率、植物生存率和死亡率比较差异无统计学意义，表明锁孔入路患者恢复情况也较好。值得注意的是由于合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤仍属于危重疾病，患者死亡率仍是比较高的[16]。笔者通过对本研究死亡患者分析可见脑血管痉挛、术后脑血栓形成、术后感染是导致患者死亡的重要原因。有学者认为血肿清除不彻底、手术中牵拉血管过度以及术后水电解质平衡紊乱等均可引起脑血管痉挛、术后脑血栓形成和术后感染[17-18]。因此笔者建议在手术中应尽可能清除血肿，但对于脑池内血肿与蛛网膜或小梁粘连的也不应过度牵拉血管。

综上所述，经锁孔入路手术治疗合并颅内血肿前循环破裂动脉瘤能够有效清除颅内血肿，夹闭动脉瘤、安全性较高，该术式还具创伤小，术中出血量小的优点，患者术后并发症发生率较低，恢复效果较好。