冠心病PCI术后患者上消化道出血危险因素探讨

郝晋瑶，程德均，王科程

(陕西省汉中市三二〇一医院心血管内科, 陕西 汉中 723000)

冠心病是一种常见的心血管疾病，又称缺血性心脏病，临床主要表现为胸闷、胸痛、乏力、呼吸困难，严重时可导致心力衰竭或休克，严重威胁患者生命安全[1]。数据调查显示，我国冠心病发病率约6.5%，且多发于老年群体，近年来呈上升趋势。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是临床治疗冠心病的常用手段，能够解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流，可明显提高患者术后生活质量[2,3]。然而，PCI术后患者容易出现并发症，其中上消化道出血是其并发症之一。研究表明[4]，上消化道出血容易导致患者血液循环系统障碍，引发冠心病患者再次心肌缺血，常因冠心病发病较急危及患者生命。因此，明确冠心病PCI术后患者上消化道出血的危险因素，制定针对性的预防措施对于降低患者出血风险，提高防治水平具有关键作用。鉴于此，本研究回顾性分析2015年6月至2019年6月医院收治的接受PCI治疗的1960例冠心病患者的资料，探究其术后上消化道出血的风险，为临床防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象:回顾性分析2015年6月至2019年6月医院收治的接受PCI治疗的1960例冠心病患者的资料，均符合纳入和排除标准。纳入标准：均符合冠心病诊断标准[5]，并经冠状动脉造影确诊；均符合PCI术治疗指征；年龄≥18岁；资料完整；排除标准：有出血倾向或合并血液系统疾病患者；恶性肿瘤患者；入院前即存在上消化道出血及合并消化性溃疡患者；胃底静脉曲张患者；精神障碍患者。

1.2方法:冠心病PCI术后患者上消化道出血判断方法：参照急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[6]，将重度(与术前比较血红蛋白下降≥3g/L和红细胞压积下降≥15%)、中度(呕吐黑色液体，黑便)、轻度(检查发现隐性出血阳性)诊断为上消化道出血。危险因素分析：归纳可能影响冠心病PCI术后患者上消化道出血的因素，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、合并症(高血压、糖尿病)、慢性肾功能不全、既往消化道病史、冠心病发病至就诊时间、急性心肌梗死病史、PCI术后用药(氯吡格雷、阿司匹林、肾上腺糖皮质激素、肝素)、PCI手术时间、病变支数、病变位置、狭窄程度、血红蛋白、血小板计数和肌酐清除率。

1.3观察指标:①术后随访1年，统计上消化道出血的发生率；②对比发生组和未发生组患者基本资料；③影响冠心病PCI术后患者上消化道出血的Logistic多因素分析。

2 结 果

2.1术后随访1年，统计上消化道出血的发生率:随访1年，1960例冠心病PCI术后患者共有20例发生上消化道出血，发生率为1.07%(21/1960)。

2.2对比发生组和未发生组患者基本资料:单因素分析显示，两组性别、吸烟史、饮酒史、合并症、冠心病发病至就诊时间、PCI术后用药、病变支数、病变位置、狭窄程度的比例以及PCI手术时间、血红蛋白、血小板计数差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、既往消化道病史、慢性肾功能不全、急性心肌梗死病史的比例以及PCI手术时间和肌酐清除率差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 发生组和未发生组患者基本资料

肾上腺糖皮质激素4(19.05)369(19.03)肝素3(14.29)380(19.60)氯吡格雷联合阿司匹林3(14.29)241(12.43)氯吡格雷联合肝素2(9.52)209(10.78)PCI手术时间(min)97.18±16.1481.62±12.105.838<0.001病变支数单支13(61.90)1309(67.51)0.2970.586多支8(38.10)630(32.49)病变位置前降支8(38.10)672(34.66)0.1080.742回旋支5(23.81)542(27.95)右冠脉8(38.10)725(37.39)狭窄程度轻度7(33.33)610(31.46)0.2120.645中度9(42.86)836(43.12)重度5(23.81)493(25.43)血红蛋白(g/L)124.48±20.62121.75±19.280.6450.519血小板计数(×109L-1)208.57±29.25214.66±32.710.8490.396肌酐清除率(mL/min)57.91±9.6580.23±13.347.645<0.001

2.3影响冠心病PCI术后患者上消化道出血的Logistic多因素分析:将可能影响PCI术后上消化道出血的因素作为自变量，对其进行赋值，见表2，以PCI术后上消化道是否出血(否=0、是=1)为因变量进行Logistic多因素分析，结果显示，年龄>60岁、既往消化道病史、慢性肾功能不全、急性心肌梗死病史、PCI手术时间>90min和肌酐清除率≤60mL/min均是影响冠心病PCI术后患者上消化道出血的独立危险因素，见表3。

表2 自变量赋值

3 讨 论

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞以及冠状动脉功能性改变引起的心肌缺血或坏死，其冠心病发病机制为脂代谢异常，血液中脂质沉着动脉内膜上形成斑块导致动脉腔狭窄，血流受阻，导致心脏缺血，是一种严重危害人类健康的常见心脏疾病[7]。临床多采用PCI术进行治疗，具有创伤小，安全性高的特点，然而，PCI术后可能会出现消化道出血并发症，上消化道是常见的出血部位[8]，明确冠心病PCI术后患者上消化道出血的危险因素，对于提高防治水平，降低患者死亡风险具有重要意义。本研究中，随访1年，1960例冠心病PCI术后患者共有20例发生上消化道出血，发生率为1.07%，具有一定的发生风险，应引起足够重视。

本研究中60岁以上患者更容易发生上消化道出血，可能是因为老年患者动脉中膜胶原老化以及淀粉样蛋白异常趁机增加血管脆性，同时老年患者器官、组织新陈代谢能力下降，影响硬化动脉修复再生能力，增加再出血的风险。既往消化道病史患者发生上消化道出血可能是因为，应激状态下心功能不足导致肠黏膜灌注不足，PCI术后疼痛以及药物刺激产生应激效应，导致胃黏膜损伤[9]。Cholankeril[10]研究报道，慢性肾功能不全患者血小板功能以及对血管壁的保护作用降低，且常合并上消化道血管发育不良，容易导致血管壁破裂。急性心肌梗死病史患者存在很大程度上的心功能降低，造成消化道黏膜应激反应增加，血流灌注减少，增加上消化道出血风险。PCI手术时间过长可增加患者焦虑情绪，引起机体儿茶酚胺分泌增加，进而损害胃黏膜，增加上消化道出血风险，术中应给与合适剂量的镇静药物，缓解患者应激状态[11]。肌酐清除率过低说明肾小球滤过功能减退，导致患者肾功能衰退，进而影响对血管壁的保护作用，上消化道血管破裂的风险增加[12]。

综上，冠心病PCI手术期间，对老年患者和既往消化道病史患者给予心理安抚，并适当给予质子泵抑制剂，减轻应激状态，手术前全面了解患者病情，做好充分准备，减少手术手术时间，提高防治水平，降低上消化道出血风险。