眼睑Langerhans细胞组织细胞增生症1例

孙毅 郭娟 陈媛媛

作者单位：610031 成都市第三人民医院

患者男性，66岁。因发现左眼下睑反复红肿溃烂1个月，2019年11个月收治于成都市第三人民医院眼科。患者于我院就诊1个月前无明显诱因出现左眼下睑红肿，于外院诊断为“左眼下睑霰粒肿”，给予抗生素软膏，嘱热敷，随后肿物增大伴溃烂，用药无明显好转。初诊查体：下睑2/3面积红肿溃烂，表面脓痂附着(图1A)，眼部检查见双眼视力0.6，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，晶状体轻度混浊，眼底未见异常。睑缘区溃烂给予溃烂创面清创，涂抗生素激素眼膏，1周后门诊复查，未见症状改善，因高度怀疑眼睑恶性肿瘤，收治入院拟手术治疗。患者全身无系统性疾病，母亲可疑患眼眶肿瘤，具体不详。

图1A 患者眼睑肿物照片，中央区溃烂 图1B 免疫组化检查显示CD1a染色阳性(×10) 图1C 免疫组化检查显示S100染色阳性(×10) 图1D HE染色可见大量散在非特异性朗格汉斯组织细胞浸润(×10) 图1E HE染色可见组织细胞核分叶，可见核沟(×10)

入院后完善相关术前检查包括胸部CT及全腹部彩超，血尿常规，凝血及生化，输血前全套检查，皆未见异常，排除手术禁忌证后在局部麻醉下行左眼睑肿物切除术+异体巩膜移植术+眼前段重建术。为确保完整切除肿块，最大限度保留正常组织，术中采用Mohs手术法，切除肿物后，创面基底部及每个边缘各切除一2 mm宽组织，每个切缘单独装瓶并标记后与肿物一同送术中冰冻切片，回复见送检切缘未见肿瘤细胞之后，立刻开始下一步的全层眼睑重建。因缺损处无睑板残余，沿创缘两侧垂直向下切开睑结膜至穹隆部，制作滑行结膜瓣，取复苏的异体巩膜剪裁成合适大小，放置于睑板缺损区域，6-0缝线将其与两侧睑板残端吻合，下方与深层肌肉吻合。沿皮肤创缘两侧及下方松解皮下组织，形成合适大小的两侧及下方皮肌瓣滑行至眼睑缺损处，5-0缝线将其与两侧皮肤肌肉端相吻合。将下方结膜瓣上拉外翻覆盖睑缘后使用8-0缝线与皮肤、切口两侧残余结膜相缝合。行睑缘缝合术后结束手术。术后病理检查结果示：HE染色见真皮层下大量组织细胞增生，散在嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润伴有坏死，浸润细胞可见核沟，胞质丰富呈淡红色(图1D.1E)。免疫组化结果见CD1a(+)(图1B), S-100(+)(图1C)。诊断为Langerhans细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis,LCH)。

术后1周拆除下睑皮肤缝线，见皮肌瓣轻度淤青，伤口对合好，血供好。术后3周后拆除睑缘缝线，见下睑缘弧度可，轻度下睑退缩，无外翻及内翻。术后1年随访，未见复发。

讨论：1953年，Liehtenstein将嗜酸性肉芽肿，韩-薛-柯病，勒-雪病三种疾病统称为同一种疾病的表现，命名其为组织细胞增多症X3。1985年，国际组织细胞学会建议其改名为LCH[1]。LCH主要发生在儿童及青年人，主要表现为组织细胞异常增殖和播散，

本病的发病病因不明确，以往学说认为可能是一种免疫异常性疾病，特别与T淋巴细胞异常有关[2]。Badalian-Very[3]等对61例LCH的研究发现其发病机制与致癌的BRAFV600E基因突变伴随着罕见的KRAF和TP53基因突变，提示LCH是一种髓系肿瘤伴随持续的炎症因子表达。病理性的Langerhans细胞增生通过表达IL-1和前列腺素E2导致骨溶解现象[4]。

LCH发生于眼眶常为单侧的良性病灶，表现为骨嗜酸性肉芽肿[5，6]。临床早期症状如眼睑肿胀，毛细血管扩张等表现难以察觉，后期为表现为眼眶肿物需仔细鉴别。临床表现无特征性，早期可与霰粒肿、睑缘炎相混淆，晚期可与眼睑恶性肿瘤如睑板腺癌相混淆。CT可帮助定位骨质破坏，MRI可显示骨损伤周围的软组织浸润，然而可能由于LCH的病灶所处的不同病理分期和脂质含量区别，其MRI影像学表现特异性差[7]。国内外文献皆报道过发生于眼眶的LCH以及合并全身病变的眼睑LCH，但发生于眼睑的孤立性LCH病灶的报道相对较少。

LCH的诊断需要结合临床表现、影像学检查以及病理组织学检查，其中以病理的组织学检查和免疫组化检查结果最为重要，Hang[8]对37例LCH的研究提出细针穿刺细胞学用于诊断LCH的准确率高，可用于早期确诊指导下一步治疗。LCH的治疗取决于病变范围和程度，若仅为孤立性皮肤病变，激素局部治疗为一线治疗方式。若病情严重可考虑手术治疗，既往文献显示大部分病例化疗及放疗有效[9-11]。

本例患者为老年男性，既往史无异常，发病急，病程短，肿瘤覆盖下睑睑板及睑结膜，溃烂严重，初步诊断为眼睑恶行肿瘤并手术切除病灶。术后病理表现为大量组织细胞增生及散在嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润伴坏死，核分裂像可见，可见核沟，免疫组织显示特征性的S-100与CD1a阳性，与LCH的典型病理表现相符合[8，12]。患者随后于外院行头部及眼眶影像学检查，未见眼眶累及，术后1年随访，未见病灶复发。

在此例病例诊疗过程中我们得到以下经验。在眼科医生遇见眼睑肿物患者时，LCH必须要作为鉴别诊断之一。尽快的组织活检很有必要，可在早期明确诊断并指导接下来的治疗。全身检查可帮助排除LCH相关的其他器官病变。本病例虽然采用Mohs术式最大化的保存了正常组织，但病灶面积大导致I期修复难度大。可尝试局部注射皮质类固醇缩小病灶后再手术应该能达到更快更好的恢复，获得更好的外观。