调节功能在儿童近视进展中的变化

李静姣 姜红 房晓敏 张苏 朱婷

近年来，我国的近视率逐年上升，且低龄化的特征突出，尤其在入学后，7～12岁的学龄儿童中，近视发病率增高，然而近视的发生发展机制尚不明确。环境和遗传被大多数学者认为是导致近视的两大主要因素，随着社会发展，高楼林立、电子产品普及、学习压力增大和户外活动减少，同时潜在的近视易感基因个体增加，使得低龄儿童近视者增加[1，2]。调节功能与近视发生发展的关系一直是研究的热点，许多研究表明调节功能与近视发生发展有着密切的联系，但调节与近视的发生机制还没完全阐明[3]。国内外学者均发现调节各参数，如调节滞后、调节幅度和正负相对调节等在不同程度近视、早发和迟发近视中的不同表现[4，5]。为了进一步探讨学龄期儿童近视进展速度与调节功能各参数间的关系，本研究通过定期测量屈光度数、调节反应(cross cylinder,BCC)、正负相对调节(positive relative accommodation/negative relative accommodation,PRA/NRA)、计算性AC/A比率(accommodative converfence/accommodative,AC/A)和调节灵敏度(accommodative facility,AF)，并分析屈光度数变化与各调节参数间变化的相关性，希望能为近视防控提供新的思路。

资料与方法

一、对象

前瞻性研究。在2018年10月我院到成都市某一小学体检的近视儿童中选取符合以下条件的进行随访研究：(1)年龄7～12岁；(2)初检排除眼部器质性病变及全身疾病，无眼球运动受限及显性斜视；(3)双眼散光度数≤2.00 D，双眼球镜度数差值均<2.00 D和柱镜度数差值<1.00 D，最佳矫正视力≥1.0，均配戴单光框架眼镜矫正。

入选对象从2018年10月到2019年12月期间到我院小儿视光门诊分别在初次就诊、6个月、12个月行屈光度和调节功能检测，在随访过程中，有部分患者由于放弃复查而失访和无法良好配合调节功能检测而未被纳入最后的研究对象，所以最终纳入60例(120只眼)，其中男性18例，占30%；女性42例，占70%。初检时低度近视(-0.25～-3.00 D)48例，占80%；中度近视(-3.25～-6.00 D)10例，占16.7%；高度近视(>-6.00 D)2例，占3.3%。

研究对象的屈光度均用双眼等效球镜度(spherical equivalent,SE)算术平均值表示，且根据两次随访的近视(散光以等效球镜度数计算)度数增长的算术平均值分为增长缓慢组(<0.50 D)共24例，增长快速组(≥0.50 D)共36例。

本研究遵循《赫尔辛基宣言》，通过我院伦理委员会批准。每位入选患者及其监护人均被告知研究目的、流程及定期通知随访时间，并签署知情协议书。

二、方法

1.眼科检查：用裂隙灯显微镜及眼底镜检查外眼、眼前节及眼底，采用角膜映光法和遮盖-去遮盖法检查眼位，并检查有无眼球运动异常。

2.屈光度的检测：均在调节功能检测后进行睫状肌麻痹下进行客观检影验光。采用复方托吡卡胺滴眼液滴眼，10 min 1次，连续滴4次，再休息15 min后进行检影验光。

3.调节功能检测

(1)调节反应(BCC)：采用双眼融像性交叉柱镜(FCC)测量。在综合验光仪上先调整好屈光矫正度数及近瞳距后再将FCC视标放置在被检者眼前40 cm，再在双眼同时放置±0.50 D交叉圆柱镜并调暗光线，然后开始询问被检者FCC视标：若水平线和垂直线的清晰度一致则记为0 D，为调节反应正常；若横线更清晰，则逐渐增加双眼正球镜，每次加+0.25 D，直至两线一样清，此时记下所加正镜的度数为调节滞后值；若竖线更清晰，则逐渐增加双眼负球镜，每次增加-0.25 D，直至两线一样清，此时记下所加负镜的度数为调节超前值。

(2)正/负相对调节(PRA/NRA)：在综合验光仪上调整好患者的屈光矫正度数及近瞳距，将近距注视卡放在40 cm处，照明良好。指导被检者注视近距视力表上最佳视力上一行视标。先做NRA，即双眼同时增加正镜片(以+0.25 D为增率)直至患者首次报告视标持续模糊，记录增加的正度数总量。再重新调整到起始度数，让被检者确认此时视标是清晰的，开始做PRA，即双眼同时增加负镜片(以-0.25 D为增率 )直至患者首次报告视标持续模糊，记录增加的负度数总量。

(3)计算性AC/A：在综合验光仪上近距及远距Von Graefe隐斜测量各1次，并用瞳距仪测量瞳距，以下公式计算AC/A：AC/A=瞳距(单位为cm)+(视远隐斜度-视近隐斜度)/2.50

(4)调节灵敏度(AF)：在综合验光仪上调整好患者的屈光矫正度数及近瞳距，将近距注视卡放在40 cm处，照明良好。先单眼后双眼，手持±2.00 D的翻转拍放置被检者眼前，使其通过镜片能清楚看到近40 cm处阅读卡上最佳视力上一行视标，翻转反转拍后开始计时，测量1 min内的循环数(CPM)。

入选者初次到院进行以上检查，并在6个月及12个月时进行随访检测，共3次检测，其中调节功能各参数取算术平均值。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者的一般资料

增长缓慢组(<0.50 D)共24例，占40%，初次验光等效球镜度为(-1.61±1.23)D；增长快速组(≥0.50 D)共36例，占60%，初次验光等效球镜度为(-1.81±1.25)D；两者比较差异无统计学意义(t=-0.595，P>0.05)。

二、两组患者的调节功能各参数间的比较

两组的BCC、NRA、PRA、AC/A及双眼AF的差异有显著统计学意义(P<0.01)，而单眼AF的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的调节功能各参数间的比较

由此可见，近视增长快速的儿童，调节滞后量越大，相对调节力较弱，AC/A越大，双眼的调节灵敏度较差。

三、近视增长度与调节功能的相关性

BCC、PRA、AC/A与近视增长度呈负相关(P<0.01)，NRA、双眼AF与近视增长度呈正相关(P<0.01)，单眼AF与近视增长无相关(P>0.05)。见表2。

表2 近视增长度与调节功能的相关性

讨 论

当今社会的激烈竞争和快速发展促使了教育的低龄化，再加上遗传的易感性增加，使得7～12岁学龄期儿童近视的发病率和患病率逐年增加，电子产品普及并在日常教学中应用广泛，导致学龄期儿童近距离用眼时间增长，严重影响其眼睛的正常发育，其中调节功能在近距离用眼时起着至关重要的作用，所以近视者调节功能的研究成为热点。目前国内外研究表明，调节功能障碍已经被认为与近视的发生和发展有关[1，6]。最终纳入本研究的对象均来自同一所学校，且为依从性好的定期复诊的学龄期儿童，一直接受规范的屈光检查和矫正，其中大部分为低度近视，且普遍增长较快。

近视是人眼远点移近的屈光状态，人眼的调节使得远近距离不同的物体成像在视网膜上。陈云云等[7]对10～15岁近视与正视儿童的调节功能进行病例对照研究发现，儿童进展性近视眼的调节反应特征与正视眼不完全一致，其中进展性近视眼的调节滞后量高于正视眼，提示调节滞后可能在近视发生中具有一定的作用，但该研究仅在横断面比较进展性近视和正视眼的调节功能，难以说明调节滞后是近视的因或是果。本研究通过对7～12岁近视进展期的儿童为期1年的随访观察发现近视增长较快者调节滞后的值较高，且增长越快调节滞后值越大，进一步支持了调节滞后可能在近视发生发展中具有一定作用的这一结论。Trine等[4]认为周边视网膜远视离焦是近视的原因之一，会导致近视眼球的持续增长，而调节的滞后，尤其对于近距离目标，以及调节反应更大的变异性，都被认为是导致视网膜远视离焦的原因。近距离工作时近视眼的调节滞后大于正视眼，成像在视网膜之后，眼轴增长以缩小视网膜模糊斑直径来改善像质[8]。这一理论在动物研究上的到证实，视网膜远视离焦的动物会表现为眼轴的增长和近视的发展，视网膜离焦的信号可能传递到视网膜色素上皮和脉络膜上，最终到达巩膜，改变眼睛的长度[9，10]。

视觉系统要对外物保持清晰的双眼单视，必须将两眼视线对准该物(集合)和准确对焦(调节)。在不同距离位置上的外物对视觉系统有一定调节需求和聚散需求，视觉系统必须准确地满足这些需求，并且有足够储备和灵活性，方能看得清晰、舒适、持久[11]。相对性调节即把集合固定起来，调节可以单独活动的力量，研究相对性调节的目的，是为了看东西时保持眼的舒适感觉，为了能够保持舒适，正相对调节(PRA)(即剩余的调节作用或者称作调节储备)应尽可能大些，最低限度要与负相对调节(NRA)(即消耗的调节作用)相等。本研究发现，近视进展快速的儿童的NRA和PRA比进展缓慢的低，这说明调节储备下降也是近视进展的特点之一。AC/A也是代表调节与集合关系的参数，即调节性集合和调节的比值。注视目标距离靠近时，不但由于成像焦点改变使像变模糊从而激发调节的产生，同时由于调节和集合的连锁关系，集合也会伴随出现，这部分集合为调节性集合。本研究发现近视进展较快的近视儿童AC/A值越高，这提示在近视进展中调节与集合可能出现了紊乱，但Donald 等[12]对698名近视儿童和430名正视儿童进行近视发生前后AC/A的对比研究发现，AC/A比值增加是近视的早期迹象，与更大的反应迟滞有关，但不影响近视进展的速度。研究间的差异可能是由于研究对象的种族差异和环境差异造成，也可能是AC/A的测量方式不同造成，本研究采用计算性AC/A，而Donald 的研究采用反应性AC/A，还有本研究的对照组是近视增长缓慢组，而Donald对照的是正视组。所以关于调节与集合在近视进展中的作用还需要更大样本量更长随访时间的研究。

调节灵敏度是指人眼在接受调节刺激时所产生的反应速度，是测量评估调节反应的耐力和动力。而且双眼和单眼的调节灵敏度有不同的意义，双眼测量不单纯测量调节灵活度，而同时测量调节和聚散的相互关系。正镜同时评估放松调节和正融像性聚散功能，负镜同时评估加大调节和负融像性聚散功能。若患者同时不能通过双眼和单眼检测，则表明调节灵活度有问题；若患者不能通过双眼检测而能通过单眼检测，则表明双眼聚散有问题[11]。本研究将双眼和单眼调节灵敏度均纳入检测，发现近视发展较快的儿童双眼调节灵敏度较近视发展较慢的儿童差，度数增长越快灵敏度越差，但单眼调节灵敏度无差异。这进一步说明近视儿童的调节和聚散功能之间的紊乱可能导致了近视发展。Sreenivasan等[13]检测了7～14岁27名近视儿童和25名正视儿童的调节灵敏度和调节反应的可变性，发现近视儿童调节反应的稳定性比较差，调节灵敏度差和调节反应的可变性较高是导致近视发展的一个危险因素。 综上所述，学龄期儿童近视的发展速度与调节反应、调节储备、调节与聚散功能都有着密切的关系，所以我们可以探索通过针对调节功能的训练提高眼调节反应能力、调节储备以及灵敏度来控制近视的发展。所以，后续的研究将对不同近视进展速度的儿童进行更长期的随访观察，并纳入针对性的调节功能训练，观察提高调节功能后近视发展速度的变化，从而为近视防控提供新思路。