内界膜翻转填塞与内界膜剥除治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的疗效比较阮婷

高艳 陈楠 于滨 李君

黄斑裂孔性视网膜脱离(macular hole retinal detachment, MHRD)是高度近视视力损害的重要并发症之一[1]，好发于老年女性高度近视患者[2]。高度近视不断进展和眼轴增长，常伴巩膜后葡萄肿、视网膜色素上皮萎缩和视网膜变薄，黄斑区视网膜粘附力减弱，玻璃体视网膜界面黄斑处的切向和前后的牵引力增加，出现黄斑裂孔(macular hole，MH)和视网膜脱离(retinal detachment，RD)[3]。玻璃体切除(pars plana vitrectomy，PPV)联合内界膜(internal limiting membrane，ILM)剥除是治疗高度近视MHRD的常规术式。近年PPV联合ILM翻转填塞术成为治疗高度近视MHRD的技术热点，临床报道认为其可以促进MH闭合和视网膜复位，但对于术后视力的改善仍存在争议[4-7]。因此我们对2017年1月至2018年12月在我院治疗的高度近视MHRD患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

资料与方法

一、研究对象

回顾性病例对照分析。选取2017年1月至2018年12月连续在青岛眼科医院进行PPV联合ILM剥除术或ILM翻转填塞术治疗的高度近视MHRD患者共47例(47只眼)纳入研究。其中，男性5例，女性42例，年龄(64.1±7.1)(45～80)岁。右眼31只眼，左眼16只眼。纳入标准：(1)屈光度数≥-6.00 D或26.00 mm≤眼轴<33.00 mm,(2)经检眼镜、相干光层析成像术(spectral-domain optical coherence tomography，OCT)和B型超声检查证实MHRD。排除标准：(1)增生性玻璃体视网膜病变、外伤等其他因素引起的黄斑裂孔者；(2)患眼既往行玻璃体视网膜手术者。所有患者签署手术知情同意书。

二、方法

患者术前均行矫正视力、眼压、前置镜或间接检眼镜眼底检查、Master眼轴测量、B型超声、OCT、彩色眼底照相检查。为方便统计学处理，将最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)换算成最小分辨角对数(logMAR)视力，光感视力记为4.0，手动视力记为3.0。

手术由经验丰富的玻璃体视网膜手术医师完成。所有患者行25G微创玻璃体切除术(美国Alcon公司Constellation25G玻璃体切割系统)，玻璃体切除后，向玻璃体腔内注入曲安奈德标记并切除残存玻璃体后皮质及视网膜前膜，吲哚青绿行内界膜染色，25G眼内镊沿视网膜表面切线方向以黄斑裂孔为中心剥除孔周至上下血管弓间的内界膜。ILM剥除组(简称剥除组)完全剥除内界膜；ILM翻转填塞组(简称填塞组)剥除内界膜至黄斑裂孔边缘，玻璃体切割头修整使其稍大于裂孔，翻转并填塞入裂孔内。缓慢行气液交换，在视盘处尽量吸干液体，周边部视网膜变性区或裂孔视其位置行眼内激光光凝或冷凝，最后注入硅油填充至正常眼压。视患者晶状体混浊情况行白内障摘除及人工晶状体植入术。

三、观察指标

术后随访至少6个月，观察患眼术后BCVA、MH闭合、视网膜复位及术后眼压情况。MH闭合和视网膜复位情况据OCT检查判断。OCT检查神经上皮层缺损消失为MH闭合，神经上皮层缺损仍然存在为MH未闭合。随访期间出现的MH未闭合致视网膜再脱离需再次手术干预者为视网膜未复位。

四、统计学分析方法

结 果

一、基础资料

分类并统计两组基础资料见表1。47只眼术前视力下降天数分布在2～360 d，剥除组分布在2～180 d，填塞组分布在4～360 d。经B型超声检查44只眼(93.6%)存在后巩膜葡萄肿。术中共23只眼实施晶状体摘除术，仅2只眼植入人工晶状体。两组除在术前眼压上差异有统计学意义(P<0.05)外，余基线指标差异无统计学意义(P>0.05)，如年龄、性别、眼别、术前眼压、术前BCVA、视力下降天数、眼轴、视网膜脱离及脉络膜脱离情况、变性区或裂孔眼数、后巩膜葡萄肿情况、晶状体摘除和人工晶状体植入情况、硅油充填时间。

表1 剥除组和填塞组患者基线资料

二、眼底恢复情况

剥除组8只眼(27.6%)MH闭合，填塞组13只眼(72.2%)MH闭合，两组间有显著性差异(χ2=8.953，P=0.003)。剥除组28只眼(96.6%)1次手术视网膜复位，填塞组17只眼(94.4%)复位，无显著差异(Fisher确切概率法，P=1.000)。两组所有一次性视网膜复位者，硅油取出后均未再发视网膜脱离。

三、视力恢复情况

术后视力情况见表2。剥除组和填塞组术后平均logMAR BCVA较术前均有提高(P<0.05)，但术后平均logMAR BCVA无显著差异(P>0.05)。MH闭合的21眼的术后平均logMAR BCVA，剥除组1.24±0.61，填塞组为1.12±0.33，两组间无显著差异(P=0.585)。

表2 术后视力情况 (logMAR)

四、术后高眼压情况

随访中仅1只眼因视网膜未复位尚未取油，剥除组、填塞组硅油充填时间(月)的中位数(第25百分位数，第75百分位数)分别为8.0(4.0～11.25)、7.0(4.0～8.25)，差异无统计学意义(P=0.276)。术后剥除组6只眼(20.7%)出现高眼压，填塞组11只眼(61.1%)出现高眼压，有显著性差异(χ2=7.860，P=0.005)。眼压升高的患者给予降压药物治疗后控制在正常眼压范围，均未行青光眼手术。

图1 术后黄斑裂孔闭合情况。A示黄斑裂孔未闭合，但贴附于视网膜色素上皮上；B示黄斑裂孔闭合，神经上皮层未见缺损

讨 论

为更好比较剥除组和填塞组的疗效，避免过长眼轴(眼轴≥33.00 mm)对MH闭合的影响，我们剔除过长眼轴病例，并对两组患者的基线资料进行比较，确保两组具备可比性。剥除组术前眼压(11.0±3.0 mmHg)较填塞组(13.1±3.3 mmHg)低，但均在正常范围以内，既往均无青光眼病史，分析可能与剥除组脉络膜脱离眼数(5只眼)较填塞组(1只眼)多相关。

常规PPV联合ILM剥除术可解除黄斑区切线方向牵引力，促进裂孔闭合和视网膜复位，MH闭合率为10%～44%[8-10]，并不理想。Ichibe等[8]认为高度近视患者后巩膜葡萄肿的存在和不断增长的眼轴造成视网膜和脉络膜巩膜之间的不匹配，尽管完全解除切向牵引力，MH闭合难以实现。

2010年Michalewska等[11]首次将ILM翻转覆盖术应用于大孔径特发性黄斑裂孔的治疗，他们认为黄斑裂孔周围保留的内界膜组织带有Müller cells，可诱导胶质增生并提供胶质细胞增殖的框架，促进胶质细胞增殖和光感受器细胞迁移，有利于MH闭合和视力恢复[11，12]。随后将其应用于高度近视MHRD，视网膜复位率达81%～100%，MH闭合率达75%～100%[10，13，14]。但是MH处覆盖的ILM组织缺乏底层结构支撑，气液交换时视网膜下液体快速流动可能致ILM覆盖片术中或术后脱位，从而失去桥梁作用[15]。于是Lai等[16]在气液交换时用自体血浆凝块固定和封闭覆盖的内界膜片，但该操作可能存在由眼内抽吸和眼内注入血凝块所带来的感染风险。

随后，改良的技术如颞侧内界膜翻转覆盖术、内界膜翻转填塞术、双层内界膜翻转填塞术等被应用到特发性黄斑裂孔、难治性黄斑裂孔、高度近视MHRD患者[5，15，17，18]。相对ILM覆盖术，ILM填塞术将遗留的ILM组织塞入裂孔内，填塞的内界膜组织不仅提供框架，还充当填料和胶水，稳定性更好。文献报告其在高度近视MHRD患者的视网膜复位率≥92%、MH闭合率达80%～100%[4-7]。

本研究中，剥除组、填塞组均有较高视网膜复位率(剥除组：96.6%，填塞组：94.4%)，与既往研究一致[4-7]。填塞组较剥除组有更好的MH闭合率(剥除组：27.6%，填塞组：72.2%)，防止再发视网膜脱离。但填塞组MH闭合率较以往报道低，分析可能与后巩膜葡萄肿存在相关。本研究中44只眼(93.6%)经B型超声显示存在后巩膜葡萄肿，共19只眼(40.4%)眼轴在30 mm及以上(剥除组：12只眼，填塞组7只眼)，这些都可能影响MH闭合。在未闭合的26只眼中(剥除组21只眼，填塞组5只眼)，剥除组20只眼、填塞组5只眼裂孔两端均贴附于视网膜色素上皮，硅油取出后未再发视网膜脱离。

与术前BCVA相比，剥除组和填塞组术后BCVA均有提高。分析可能与MH闭合有关。但两组术后BCVA的差异无显著性，提示两组术后视力的恢复相当。多篇文献提出内界膜翻转填塞术术后视力较术前有提高，但较内界膜剥除术是否更好尚存在不同意见。Wakabayashi等[6]提出玻璃体切除联合内界膜填塞术的术后视力倾向更好，但也有研究[4，5，7]提出两种术式在术后视力改善上无显著差异。首先，视力主要与黄斑中心凹光感受器的损害程度相关[19，20]。高度近视伴后巩膜葡萄肿，MH在没有出现主观症状前可持续较长时间，很多患者直到病情进展时或视力明显下降时才就医，中心凹光感受器已发生不可逆转的损害。基础视力较差，术后视力提高也受限。本研究7只眼视力下降持续时间至少6个月，且5只眼在填塞组中，在裂孔闭合和视网膜复位后，中心凹光感受器可能破坏无法恢复。其次，术后视力恢复不良主要是由于术后椭圆体带和外界膜的不完整[21-23]。Hayashi等[24]应用内界膜翻转覆盖治疗高度近视MHRD，术后MH闭合的7只眼中仅1只眼(14.3%)恢复椭圆体带和外界膜结构。Wakabayashi等[6]内界膜翻转填塞治疗的高度近视MHRD患者，MH闭合的12只眼中2只眼(16.7%)恢复椭圆体带结构。即使MH闭合，但内界膜翻转填塞治疗的高度近视MHRD患眼可能很难恢复光感受器层的微结构。我们两组患者在MH闭合眼(21只眼)的术后视力间的差异无显著性(P>0.05)，考虑填塞组MH闭合眼中视网膜外层结构未完全恢复。视力预后不仅与黄斑中心凹的微结构恢复相关，还与MH大小、MH的持续时间、视网膜脱离的持续时间、视网膜脉络膜萎缩程度相关[25，26]。高度近视常伴后巩膜葡萄肿、脉络膜萎缩、视网膜神经上皮层变薄以及视网膜色素上皮萎缩等不可逆的病理改变，在MHRD进展前大多已发生广泛的脉络膜视网膜萎缩。最后，填塞的内界膜组织的量也很难把握。内界膜组织填塞过多，黄斑中心凹处胶质细胞过度激活反而不利于微结构的恢复[6],过多的胶质细胞会对视网膜神经元细胞产生毒性作用[27],这也是达到解剖闭合但视力提高有限的重要原因。

高眼压是长时间硅油填充的主要并发症，常因房水引流通路受阻，与硅油注入过量、瞳孔阻滞、房角阻滞相关。填塞组术后高眼压发生率较高，但两组中高眼压患者通过药物眼压均可控制在正常范围，我们考虑组间差异没有显著临床意义。

综上所述，在高度近视MHRD治疗中，相对于内界膜剥除术，内界膜填塞术可提高MH闭合率，降低视网膜脱离复发的可能性，但在术后视力改善上本研究未发现明显优势。本研究尚存不足之处。该研究是回顾性研究，未统计黄斑裂孔大小和黄斑区中心凹微结构恢复情况，未进一步分析术后BCVA与黄斑裂孔大小、黄斑中心凹微结构、视网膜脉络膜萎缩程度的关系。视力的改善方面尚需更多患者的进一步前瞻性研究。