间歇性充气压力泵在髋关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成的作用

李珂，李京，孙宏，陈静，郝丹丹，李浩鹏

(西安交通大学第二附属医院骨二科，陕西 西安 710006)

深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是髋关节置换术后的主要并发症之一[1-2]。术中牵拉对下肢软组织尤其是血管壁的损伤以及术后患者制动都将不可避免的增加DVT的风险[3]。在没有任何预防措施的情况下，髋关节置换术后DVT的发生概率为41%～85%[4]。早期血栓脱落还会形成肺栓塞，虽然肺栓塞的发病率要远低于DVT，但却是髋关节置换术后导致死亡的主要因素[5-6]。鉴于DVT的高发病率、肺栓塞的高死亡率以及DVT后综合征会严重影响患者的生活质量[7]，围手术期积极的预防下肢深静脉血栓形成就显得尤为重要和必要[8-9]。目前主要有两类预防干预策略：药物和物理手段。药物预防措施主要是应用各类抗凝药物。新研发的抗凝药物如低分子肝素和X因子抑制剂等已经广泛取代肝素和华法林[10-11]。虽然抗凝药物能够有效预防下肢深静脉血栓的形成，但是却存在着手术切口、颅内以及消化道出血的风险[3]。物理性预防措施以梯度压力袜和间歇性充气压力泵(intermittent pneumatic compression，IPC)为主[12]。这类预防措施能够避免出血的风险，甚至还可以术中就在健侧肢体应用来进行预防。物理性预防手段可以在术后灵活应用，且不受手术部位引流量大小的影响。特别是IPC能够通过间歇性的充放气操作来按摩下肢，从而促进下肢静脉的回流防止血液淤积，发挥预防DVT的作用[13]，但目前物理性预防手段的效果还存在一些争议[14]。

我科在髋关节手术的患者中常规应用低剂量的阿司匹林(100 mg口服，每日1次)。从2012年4月后，一些患者会同时运用IPC。在2015年时，所有患者在没有禁忌症的情况下都会同时接受这两种预防手段。本研究中，我们通过比较两种预防手段下患者症状性DVT的发生率、发生部位以及分析DVT患者的特征来评估IPC的预防效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本回顾性研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：接受了单侧或者双侧髋关节置换；术后单纯应用了低剂量阿司匹林或低剂量阿司匹林联合IPC；随访时间大于3个月。2013年1月至2014年12月，所有在全髋关节置换术后单独使用低剂量阿司匹林的患者纳入对照组。2015年1月至2016年12月期间在全髋关节置换术后同时接受IPC和低剂量阿司匹林的患者纳入IPC组。本研究共纳入778例患者，其中对照组286例，男157例，女129例；平均年龄(61.21±7.92)岁。IPC组492例，男268例，女224例；平均年龄(60.48±8.04)岁。两组患者在年龄分布、性别比例、身体质量指数、手术时间和髋关节置换的原发疾病分布上差异无统计学意义(P>0.05，见表1～2)。排除标准：年龄<16周岁；使用效果强于阿司匹林的抗凝药物；有静脉血栓病史；有阿司匹林禁忌；随访时间小于3个月。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组髋关节置换原发性疾病比较[例(%)]

1.2 术后管理 所有全髋关节置换术均由我科两位主任医师主刀完成，均采用常规置换操作。两组患者在移除引流管后均给予口服低剂量阿司匹林100 mg，每天1次，持续6周。IPC组术后立刻开始使用IPC，持续应用直到患者出院。双下肢同时使用，每隔1 h使用2 h，每天至少使用8 h。麻醉苏醒后患者在指导下进行下肢肌肉等长收缩锻炼，术后第1天扶助行器下地活动。同时回顾性收集IPC应用相关的并发症如皮肤大疱、溃疡以及骨筋膜室综合征等。

1.3 研究指标 术后密切观察患者DVT发生情况。与DVT相关的症状为：下肢水肿，足踝发红，下肢疼痛或触痛，直腿伸踝试验阳性[15]。如果出现上述症状，立刻进行下肢静脉彩超明确下肢静脉血栓的严重程度。所有出院患者按照常规在术后1、3、9个月以及此后每年进行复诊随访。在每次复诊随访时，如果怀疑有静脉血栓形成，继续采用下肢静脉彩超进行确诊。本研究主要比较两组患者在全髋关节置换术后3个月内静脉血栓形成的发病率，并分析比较两组静脉血栓形成的危险因素如性别、年龄、身体质量指数、住院天数、手术时间[16-17]。

2 结 果

两组患者在住院天数方面差异有统计学意义，对照组的平均住院天数(11.29±2.20)d要明显长于IPC组的(10.01±2.25)d，P<0.001。IPC组患者中没有观察到明显的IPC相关并发症。多数患者在应用IPC时出现过中断使用的情况，但是患者的总体依从性较好。

IPC组中共有7例患者出现了症状性DVT，单纯远端肢体发生DVT的有3例(其中1例患者出现了肺栓塞)，单纯近端肢体发生DVT的2例，2例患者同时出现于近端和远端。对照组中有12例患者出现了症状性DVT，其中2例仅发生于下肢近端(1例伴肺栓塞)，8例仅发现于远端(1例伴肺栓塞)，2例在远端和近端同时发生(见表3)。DVT的发生时间是术后4～89 d，平均(26.24±24.29)d，其中8例发生在住院期间，11例发生在出院以后。所有的DVT都发生在手术一侧。总DVT发病率上IPC组(1.4%)要远低于对照组(4.2%)，P=0.016。而且IPC组(0.61%)在远端静脉血栓栓塞的发病率也要远低于对照组(2.80%)，P=0.022。

与未发生DVT的患者相比，发生症状性DVT患者的平均年龄更大(P=0.012)，住院时间也更长(P<0.001)。但是，在身体质量指数、性别比例、手术时间上没有明显的差别(见表4)。

表3 两组静脉血栓形成的发病率[例(%)]

表4 静脉血栓形成的风险因素分析

3 讨 论

本研究中，IPC组DVT发病率只有对照组的1/3，这一显著发病率差异表明IPC在预防静脉血栓形成上面的优异作用。下肢或足部应用充气压力泵来预防下肢静脉血栓的发生已经有30年的历史，有多项研究也报道了他的预防作用[18-20]。然而，美国胸外科医师协会指南却因为没有确切的前瞻性研究结果支撑而只推荐有高出血风险的患者使用充气式压力泵[10]。直到2012年，该指南才将压力泵列为单独的骨科大手术后针对静脉血栓形成的预防性措施[21]。而且一些相关的meta分析也证实了这一预防策略的有效性[22-23]。

众所周知，患者对IPC有着很好的依从性[24]。当然应用IPC也有一些并发症，多数都不严重，比如充气袖套引起的皮肤大疱和瘙痒。仅有1例报道了应用IPC引起了骨筋膜室综合征，但是严重并发症还是非常罕见的[25]。本研究中，没有患者因为不适的原因而要求停止使用，也没有IPC应用相关的并发症发生。

东亚人群在全髋关节置换术后症状性DVT的发病率范围是0～2.2%。本研究中即使已经应用低剂量阿司匹林，发病率还是高于前述研究。所纳入的患者在出现可疑症状和体征时会采取诸如下肢静脉多普勒超声来确诊，即使这些症状不甚明显甚至模糊时也是如此。在使用多普勒超声复查的68例患者中，仅有小部分患者出现了小腿触痛和直腿伸踝试验阳性。这就导致了一部分隐匿性发病患者没有及时得到干预，这也许是本研究中DVT发病率较高的原因之一。这一现象也提示我们，术后DVT高风险的患者应提前进行预防性的下肢静脉超声检查来进行DVT的筛查。本研究中，髋关节置换术后DVT的发病率在IPC组中仅为1.4%。而在西方人群中，髋关节置换术后使用药物抗凝，其DVT的发病率为1%～2.5%[1，26]。鉴于抗凝药物有着出血的风险，推荐低剂量阿司匹林结合IPC作为安全可靠的预防静脉血栓形成的手段之一。

本研究中，对照组的平均住院天数要显著高于IPC组，这里一方面是IPC组患者时间较为靠后，应用IPC后血栓风险降低，降低了一部分住院时间；另一方面，护理管理理念的进步也进一步缩减了患者的住院时间。许多因素都被认为与静脉血栓形成的发生相关。这些因素包括静脉血栓栓塞病史、心血管疾病、肥胖、高龄、静脉曲张和长期卧床[16，17]。本研究中，仅有高龄及长时间住院显示出与静脉血栓栓塞的发生相关，性别、肥胖和手术时间并没有表现出明显的相关性。一方面，高龄患者血管条件较差，血管壁毛糙，形成了血栓形成的基础；另一方面是高龄患者术后恢复较慢，术后功能锻炼少且质量较低，因而下肢血流较慢，易发生血栓；还有患者术后处于应激状态，有高凝倾向[27]。本研究中静脉血栓栓塞阳性的样本量(19例)可能不够大，难以进行全面的危险因素分析。

本研究的结果显示IPC结合低剂量阿司匹林可能是预防髋关节置换术后静脉血栓形成的一种安全有效的方法。但本研究还存在一些不足：(1)回顾性的研究方法存在其固有的不足；(2)只有可疑症状的患者使用多普勒超声来确诊；(3)相对较小的DVT阳性患者的数量。因而，不能总结出较为贴近现实的发病率。然而，本研究纳入的患者都是连续性的，而且都接受了持续的围手术期管理，所以上述不足并不会对评估IPC预防DVT的效果有实质性的影响。