改良椎体成形术治疗椎弓根发育异常胸椎骨折的临床疗效

张嘉男，刘团江，田野，王鹏涛，杨俊松，刘鹏，都金鹏，郝定均

(西安交通大学附属红会医院脊柱病医院腰椎病区，陕西 西安 710054)

随着我国人口老龄化，骨质疏松胸腰椎骨折逐渐增多，已成为不可忽视的社会问题[1-2]。骨质疏松胸腰椎骨折主要采取保守或手术治疗，而对于需要手术治疗的患者，既往研究表明经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)与经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)均可获得良好的临床疗效，甚至比保守治疗可以获得更好的早期疗效[3-5]。PVP或PKP的通道穿刺路径是天然的椎弓根髓腔路径，该路径具有安全、易于透视下观察等优点，是椎体强化术的标准路径[6]。然而，中胸椎往往椎弓根较细，本身对于穿刺要求较高，部分患者因发育异常，甚至会出现部分椎体椎弓根未发育髓腔的情况，没有了天然的穿刺通道。虽然文献报道了经椎弓根外及肋椎关节等穿刺途径，但技术要求高、穿刺角度大，术中多次调整可能造成明显副损伤，可能出现穿刺造成的严重脏器损伤等情况[7-9]。并且对于骨折椎体合并无髓腔椎弓根的特殊情况，因为椎弓根仅发育了单层皮质骨，导致传统穿刺路径的缺失，增加了手术治疗难度及风险。笔者查阅相关文献，尚无关于PVP治疗合并这种椎弓根发育异常的骨质疏松胸椎骨折的研究报道。本研究回顾性分析了经椎弓根外穿刺PVP治疗椎弓根发育异常胸椎骨折的安全性与有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)椎弓根外穿刺PVP治疗急性骨质疏松胸椎骨折，受伤时间<6周；(2)无神经压迫引起的症状；(3)椎弓根发育异常定义为术前X线片及CT检查示骨折椎体合并未发育松质骨髓腔，仅存在皮质骨相连；(4)胸腰段骨质疏松性骨折严重程度分型及评分(osteoporotic thoracolumbar injury classification and severity score，OTLICS)>4分[10]。排除标准：(1)骨折椎体1个；(2)合并严重心、脑血管疾病及严重影响生活质量的其他疾病；(3)合并恶性肿瘤；(4)随访资料不全；(5)椎体爆裂骨折合并神经症状。

1.2 一般资料 回顾性分析我院自2016年1月至2020年1月收住入院行手术治疗，合并椎弓根发育异常的骨质疏松胸椎骨折43例，其中男性16例，女性27例；年龄60～82岁，平均(72.40±5.02)岁。骨密度T值为(-3.46±0.39)。术前行X线片、MRI及CT检查，明确骨折椎体。骨折椎体分别为T5椎体18例，T6椎体16例，T7椎体9例。所有患者及家属均术前了解治疗相关风险并签署知情同意书。

1.3 手术方法 采用经椎弓根外穿刺PVP，术前30 min给予抗生素预防感染。患者取俯卧位，胸骨及髂骨前方各垫一软垫，C型臂透视定位骨折椎体双侧椎弓根，分别定位于椎弓根影1点(右侧)及11点(左侧)方向。常规消毒铺单后，行皮下、软组织及骨膜局部麻醉，麻醉药物使用罗哌卡因(50 mg/10 mL)与生理盐水按照1∶1比例稀释。麻醉满意后，表皮及筋膜采用11号刀片切开，使用穿刺针定位于骨面，注意骨内穿刺深度以不超过5 mm，固定住穿刺针即可。C型臂透视确定穿刺针尖部正位位于椎弓根外侧10 mm左右，侧位片位于椎弓根中间部位。位置合适后，逐步攻入穿刺针，此时给予轻度内倾，侧位片示穿刺针尖进入椎体，正位片示穿刺针不接触椎弓根为位置良好。此时加大内倾角置入穿刺针，不可强行加大内倾，避免穿刺针尖部向内侧移位，损伤椎弓根。穿刺针置入椎体后1/3时，更换导丝，置入通道，通道尖端位于椎体前2/3处，透视下注入拉丝期骨水泥2～4 mL(根据椎体大小及术中骨水泥分布决定注入量)，待骨水泥进入面团期晚期后拔出通道。手术操作示意图见图1。

1.4 术后处理 术后8 h患者即可下地活动，患者术后均需佩戴胸、腰背支具4～6周。局部麻醉术后当天即开始抗骨质疏松治疗，使用钙剂、活性维生素D和依降钙素(术后3个月后改为双磷酸盐类药物)，抗骨质疏松治疗至少持续2年。

1.5 观察指标 记录患者的性别、年龄、骨密度、随访时间、骨折椎体、手术时间、骨水泥注入量；分别于术前、术后1 d、术后3个月及末次随访记录患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、椎体高度比(椎体前壁高度/椎体后壁高度)；术前、术后3个月及末次随访记录患者Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)；记录手术相关并发症。

a 穿刺针锚定点 b 穿刺针位置 c 穿刺路径 d 通道位置

2 结 果

43例患者均获得随访，随访时间为12～24个月，平均随访时间为(17.16±3.79)个月。手术时间(27.65±4.52)min。骨水泥注入量(2.19±0.54)mL。术前、术后1 d、术后3个月及末次随访VAS分别为(6.56±0.54)分、(2.14±0.35)分、(1.74±0.49)分、(1.09±0.29)分；术前、术后3个月及末次随访ODI分别为(74.07±4.32)%、(22.95±2.73)%、(18.19±2.37)%；VAS和ODI术后均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术前、术后1 d、术后3个月及末次随访的椎体高度比分别为(88.56±5.48)%、(88.44±5.50)%、(86.91±5.36)%、(86.21±5.00)%，末次随访较术前差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。无神经、血管及重要脏器损伤，4例出现骨水泥椎旁渗漏，1例出现骨水泥椎间盘渗漏，未发现椎管内骨水泥渗漏及骨水泥渗漏导致的肺栓塞。

表1 手术前后VAS、椎体高度比及ODI比较

典型病例为一67岁女性患者，扭伤至胸背部疼痛伴活动受限5 d，骨密度T值为-3.5，术前VAS评分7分，ODI评分77%。术前X线检查示T6椎体压缩骨折，椎体高度轻度丢失，术前X线及CT示T6椎体双侧椎弓根发育异常(无松质骨髓腔)。给予患者局麻下改良椎弓根外穿刺PVP治疗，术后X线示骨水泥分布良好，骨水泥少量椎旁渗漏，椎体高度较术前稍有改善。术后1 d患者VAS评分2分，末次随访患者VAS评分1分，ODI评分17%，治疗效果满意。手术前后影像学资料见图2～4。

3 讨 论

目前，已有多项研究证实椎体成形术与保守治疗相比，早期可减轻疼痛及提高生活质量[6，11-13]。Hirsch等[14]研究更是表明，相比于保守治疗，椎体强化术可以提高患者生存率。同时，既往研究也表明，对于骨质疏松胸腰椎骨折的治疗，OTLICS评估结果较重的患者需手术治疗[10，15]。

临床治疗实践中中段胸椎椎弓根直径最小，同时周围重要器官及组织结构较多，术中穿刺失误往往会造成严重后果，增加手术风险[16]。同时，除了传统椎弓根穿刺路径，有学者曾报道使用椎弓根外穿刺路径进行椎体强化术[7-9]。笔者在临床治疗中发现，部分患者出现上、中段胸椎发育异常，导致部分胸椎椎弓根未发育髓腔，仅有皮质骨存在。因单层皮质骨薄弱，对于穿刺针没有任何缓冲，并且缺少松质骨髓腔对通道的引导作用，术中一旦损伤即可能造成椎弓根断裂、神经损伤及椎弓根损伤造成的椎管内占位等。张颖等[17]解剖学测量发现，约17%有胸椎椎弓根存在无髓腔椎弓根的情况。笔者临床中并未观察到有如此高的发生率，这可能与本研究仅评估发生骨折的椎体椎弓根形态，可能造成发生率较低。查阅相关文献，既往研究并没有关注椎体骨折合并椎弓根发育异常导致无松质骨髓腔这一情况，该类患者采用PVP治疗是否安全、有效尚无定论。因髓腔缺失，传统穿刺路径不能使用，椎弓根外穿刺路径为治疗这一类型椎体骨折的可能通道之一。笔者回顾性研究了采用经椎弓根外穿刺PVP治疗合并椎弓根发育异常的骨质疏松胸椎骨折的临床疗效及相关并发症，研究结果显示，术中并未发生穿刺造成的重要血管、神经及脏器损伤，术后VAS、ODI较术前明显改善(P<0.05)，疗效显著。Ge等[18]报道了50例使用椎弓根外穿刺路径椎体强化术治疗骨质疏松性胸椎骨折，治疗效果良好，同时未发生明显的手术相关并发症。本研究结果显示末次随访的椎体高度比较术前轻度丢失，但是并未造成患者明显不适。笔者认为椎体强化术后椎体高度轻度丢失较为常见，但是椎体高度明显塌陷，甚至造成后凸畸形是需要术者关注的少见情况。既往多项研究结果表明，骨折线走形区域骨水泥填充不足、椎体内空腔存在及骨水泥分布集中是术后椎体明显塌陷的独立危险因素[19-20]。

图2 术前X线片及CT示T6椎体双侧椎弓根发育异常(无松质骨髓腔) 图3 X线片示术中行改良椎弓根外穿刺PVP治疗

图4 术后X线片示骨水泥分布良好，骨水泥少量椎旁渗漏

本研究结果显示，所有患者无神经、血管及重要脏器损伤，4例出现骨水泥椎旁渗漏，1例出现骨水泥椎间盘渗漏，未发现椎管内骨水泥渗漏及骨水泥渗漏导致的肺栓塞。毛海青等[7]及赵立勇等[9]的研究也表明椎弓根外穿刺途径可以获得良好的安全性及有效性。PVP最常见的并发症为骨水泥渗漏，虽然发生率较高，但绝大部分的渗漏没有相关症状[21]。本研究结果显示有5例患者发生骨水泥渗漏，但并未发生任何不适症状。同时，为了降低骨水泥渗漏的发生可以使用高粘度骨水泥[22]、网兜[23]等方法。本研究并未发现患者存在术后疼痛缓解不佳的情况，笔者认为这与骨水泥充分填充骨折区域及弥散良好有关，同时，样本量较小也可能是发生这一现象的原因。王芳芳等[24]的研究也表明骨水泥良好弥散有利于疼痛的缓解。

对于合并椎弓根发育异常导致无松质骨髓腔的骨质疏松胸椎骨折的治疗，笔者在实际操作中有以下几点体会：(1)术前相关检查必须完善，需使用X线片及术前CT平扫评估伤椎情况，同时可在CT横断面片上模拟穿刺路径，预估角度及穿刺深度，以提高手术安全性及操作效率。(2)单侧或是双侧穿刺均可达到满意的手术效果，但是单侧穿刺时内倾角度较大，可能造成肋椎关节广泛刺激，导致患者术后持续局部疼痛不适，可于术中复合局部封闭，提高疗效，同时因为通道为暂时置入，并不会造成患者持续不适[25]。(3)因为椎弓根仅为皮质骨，并没有给穿刺针预留任何侵犯的空间，术中虽然正位片投影椎弓根仅为薄层皮质骨，但是在操作中将该薄层皮质骨视为椎弓根内壁对待，保证其完全不受侵犯，即可保证术中不会出现椎弓根损伤及误伤椎管内神经组织的情况。(4)术中注意穿刺深度，不确定的情况下应给予透视明确穿刺针位置，不可凭借“手感”盲目进针，确保胸膜等重要组织器官不被误伤。同时，这项技术确实需要一定的学习曲线，而且手术医生必须掌握扎实的相关解剖知识，并有丰富的脊柱外科手术经验。

本研究仍有不足之处：首先，本研究为单中心回顾性研究，需要进一步大样本、多中心、前瞻性研究验证结果；其次，本研究纳入病例来自四组主刀医师，操作的细微差别可能对结果造成影响，但是所有主刀医生均为手术操作经验丰富的高年资医师，对结果影响有限。

综上所述，本研究结果显示经椎弓根外穿刺椎体成形术治疗椎弓根发育异常的骨质疏松胸椎骨折安全、有效，可以作为治疗此类骨折的手术方式。