不同类型新型冠状病毒肺炎的肺脏超声的动态表现

兰长利

宁夏医科大学总医院超声科，宁夏银川 750004

近年来肺脏超声检查已成为热门，受到越来越多的急、危重症科室的重视且发展迅速，其临床应用也日益广泛[1-3]。当肺脏病变引起肺脏正常气-液比例发生改变且累及到肺脏表面及胸膜时，超声波能够在局部传播，形成特有的超声图像或伪像，以利于肺脏超声检查及诊断[4]。有研究显示[5]，肺脏超声对重症患者肺间质-肺泡综合征、肺实变、胸腔积液等诊断的敏感度和特异性均达90%～100%。且超声发现肺水肿的征象要早于X线片，诊断准确率远高于体检及床旁X线[6-7]。

自2019年12月以来，流行于世界的新型冠状病毒（SARS-Cov-2）截至2020年3月18日8:10已致全球193 331人感染[8]，且数字依然在上升，重症率超过10%[9]。SARS-Cov-2的直径为60～140 nm[10]（而细菌则以μm为计量单位），因此病毒颗粒可被吸入至终末细支气管及末端肺泡腔，导致新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者的病变多分布于胸膜下终末端肺泡。尸检病理显示，病变肺泡呈弥漫性损伤，伴细胞纤维黏液性渗出，继而最终引起肺实变[11]。其病理特点提示本病更有利于肺脏超声显示及评估。本研究通过对不同症状患者不同病程肺脏超声检查以便更好地总结概括COVID-19患者的肺脏超声特点及征象。

1 临床资料

1.1 病例1

1.1.1 一般资料 患者女，69岁，因“无明显诱因咳嗽、咳白色黏痰5 d伴发热3 d”于2020年2月5日就诊于银川市第三人民医院。2月10日咽拭子病毒核酸检查回报SARS-Cov-2感染阳性，随即收住COVID-19定点医院隔离病房。查体：患者神志清，精神可，口唇发绀，双肺呼吸音粗，闻及干、湿啰音，心律齐，心音有力，双下肢不肿。体温38.6℃，脉搏127次/min，呼吸30次/min，血压124/84 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），血氧饱和度（SpO2）为81%。入院诊断：①COVID-19（危重型）；②高血压病（2级，很高危）；③冠状动脉粥样硬化性心脏病；④慢性胃炎。

1.1.2 病情进展情况 临床表现及体征：2月22日患者出现烦躁不安，心悸、气短，自觉口干，痰不易咳出，SpO2最低为75%（高流量吸氧），查体欠合作，问之不语，口唇发绀，两肺布满干、湿性啰音。仪器及超声检查：采用华声-Clover60彩超仪进行检查，高频探头，频率4～10 MHz，相控阵探头，频率2～5 MHz，凸阵探头，频率3～5 MHz。患者取仰卧位及左侧卧位，危重症者仅采取仰卧位。以经胸骨角垂直于中轴的直线和双侧腋前、后线将胸部分为12区[12]，分别为前胸上、下（1、2）区，侧胸上、下（3、4）区，后背上、下（5、6）区。逐区沿肋间隙横、纵切面观察胸膜、B线分布、碎片征、肺组织肝样实变征及胸腔积液等。进入隔离区严格依照三级防护原则做好个人防护和仪器的消毒措施，最终项目结束后检查者隔离14 d。2月22日肺脏超声：右肺（R）1～2区见稀疏B3线，R3区胸膜增厚、不光整（图1A），并多肋间见瀑布征（图1B），R4区见大小约11.1 cm×4.8 cm低回声实变区（图1C），左肺（L）1区见A线，L2～3区见密集B3线，L4区胸膜增厚，并见大小约10.0 cm×3.7 cm低回声实变区。肺脏超声：双肺肺泡-间质综合征（重度）并双下肺片状实变区。2月27日肺脏超声（仰卧位）：超声表现见新加重征象，如R2区由稀疏B3线转为密集B3线（图1D），R3区胸膜下见楔形小碎片征（图1E），L1区出现密集B3线，双侧胸腔少量积液（图1F）。3月4日肺脏超声（仰卧位）：R4区实变范围大小约3.6 cm×2.8 cm，L4区实变区范围大小约2.2 cm×1.7 cm（双侧均较图1C明显变小），周围见多发肺泡、支气管充气征（图1G），余区较前变化不大。胸部X线片：2月12日双肺轻度渗出性改变（图1H），2月22日双肺满布渗出影明显加重、透亮度减低（图1I）。

1.1.3 出院情况 临床表现：患者神清、精神可，仍间断咳白色稀薄痰，频率及量较前减少。3月9日肺脏超声（仰卧位）：R1～2区见B3线夹杂B7线，L1～2区A线出现（基本正常肺脏超声表现），见孤立B线（图1J），R3～4、L3～4区胸膜增厚，B3线稀疏变淡（图1K），对应CT表现为片状磨玻璃影（图L）箭头所指区域，双下肺实变区完全吸收。3月10日胸部CT示双肺下叶大片磨玻璃样改变（图1L）。

图1 危重症患者米某疾病不同病程阶段胸部超声及胸部X线片、CT表现

1.2 病例2

1.2.1 一般资料 患者男，75岁，因“无明显诱因咳嗽、咳痰、乏力不适5 d加重伴发热1 d”于2020年2月12日就诊于宁夏回族自治区吴忠市红寺堡人民医院，行咽拭子病毒核酸检查结果示SARS-Cov-2感染阳性，遂于2月14日由负压救护车转至宁夏第四人民医院隔离病房。查体：双肺叩诊清音，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，体温37℃，脉搏94次/min，呼吸40次/min，血压120/80 mmHg，SpO2为85%（面罩吸氧，4 L/min）。入院诊断：①COVID-19（重型）；②高血压病（2级，高危）。

1.2.2 病情进展情况 临床表现：2月20日患者神志淡漠，精神差，懒言少语，交流困难，体温37.9℃，SpO2为88%（鼻导管吸氧，4 L/min）。查体：口唇发绀，两肺闻及干、湿性啰音。2月20日肺脏超声（仰卧位）：R1～2区见B3线，R3～4区胸膜增厚、回声中断，并见密集B3线（图2A），胸膜下见实变区（图2B）；L1～2区见稀疏B3线，L3～4区胸膜增厚，多肋间见瀑布征（图2C），CT表现见图2G。超声提示双肺肺泡-间质综合征（重度）并多灶性肺实变。2月20胸部CT：双肺弥漫性渗出性改变并不规则片状实变区（图2G）。

1.2.3 出院情况 临床表现：患者神清、精神好转，阵发性干咳，胸闷、气短症状减轻，SpO2为94%。2月27日肺脏超声（仰卧位）：R1～2区较前B3线稀疏，R3～4区由密集B3线变为B3并B7线（双箭头所示）（图2D），胸膜增厚，并胸膜下碎片征（实变区较上次变小含气量增多）（图2E），对应CT图像见（图2H）箭头所指；L1～2区B线消失转为A线，L3～4区胸膜增厚，见密集B3线，范围较前变小，胸膜下见结节样实变区，双侧胸腔可见微少量积液（图2F）。胸部CT：比较2月25日CT（图2H）和2月28日CT（图2I）表现，双肺渗出影逐渐吸收、好转，双侧胸腔微量积液。

图2 患者苏某不同病程阶段肺脏超声及胸部CT表现

1.3 病例3

1.3.1 一般资料 患者男，23岁，因“咳嗽、咳痰7 d发热3 d”，于2020年2月19日从伊朗转机莫斯科到上海再转至兰州，2月24日抵达中卫后隔离，2月25日就诊宁夏回族自治区中卫市人民医院胸部CT（图3A）及咽拭子核酸检查提示SARS-Cov-2阳性，2月26日由负压救护车接入定点医院隔离病房。查体：双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，体温37.2℃，脉搏86次/min，呼吸21次/min，血压127/86 mmHg，SpO2为97%。入院诊断：COVID-19（普通型）。

1.3.2 病情进展及转归 2月27日肺脏超声：R4区单肋间局部见B3线（图3B），胸膜光滑，余区域均呈A线表现。超声提示右下肺局部肺泡-间质综合征改变（轻度）。2月28日超声：R4区B线较前略变淡（图3C），对应CT表现见（图3D）箭头所指。胸部CT：2月25日（宁夏回族自治区中卫市人民医CT片）见右下肺小片状较高密度渗出影（图3A），2月27日见渗出的磨玻璃影范围较2月25日略大，但密度变淡、边界模糊呈磨玻璃样改变（图3D）。2月28日见磨玻璃影较27日明显吸收变小、变淡（图3E）。

1.3.3 出院情况 临床表现：神清、精神佳，SpO2为98%。3月4日超声：R4区B线消失A线出现（图3F）。3月5日胸部CT：正常。

图3 患者丁某不同病程阶段的肺脏超声及胸部CT表现

2 讨论

COVID-19超声特征与其他病毒性肺炎、细菌性肺炎虽然有类似之处，但分布更具特点，以双肺中下叶、多病灶、近包膜下多见，常累及胸膜使胸膜线（探头纵切时相邻肋骨之间向下0.5 cm处可见一高回声线，称为胸膜线[13-15]，主要由壁层胸膜和脏层胸膜贴合构成）增厚、不光滑，回声中断，胸腔积液少见且积液量微少。肺脏超声表现有以下特点：首先胸膜线增粗、增厚（厚度＞0.5 mm，正常胸膜线光滑厚度＜0.5 mm[16]）、不光整且回声常有中断。其次最常见征象为B线，B线是当超声波遇到累及胸膜的肺泡、间质的炎性渗出在胸膜表面出现液-气、组织-气声学界面激励后产生的振铃伪像效应，呈镭射状不衰减直达屏幕底部的强回声线。B线可分为B7和B3线，B7线（相邻两条B线的间距约7 mm，其距离与肺小叶解剖间隔距离相当）代表增多的液体渗出至小叶间；B3线（相邻两条B线间距约3 mm，肺泡直径2～3 mm）是肺泡水平的液体聚集[17]。本研究发现肺脏超声主要以B3线表现为主，B3线正好反映肺泡型肺水改变，这也符合COVID-19的尸体解剖特点—以肺泡呈弥漫性损伤伴细胞纤维黏液性渗出[13]。此时在CT上主要表现为磨玻璃样改变。当肺水增多肺内液/气比例增大，B线的数量和回声也随之增加[18]，超声显示B线密集融合难以区分计数遍布视野形如瀑布，称为瀑布征，在CT上表现磨玻璃样密度进一步增加。当近胸膜下局部肺泡渗出明显增多含气量减少导致大范围肺泡塌陷其周围夹杂有部分充气的肺泡、支气管充气影称为“碎片征”，当碎片征累及肺段或肺叶时超声显示边界尚光整呈肝回声样改变，伴或不伴支气管充气征，称为“肺组织肝样征”，是肺实变的特征表现，在CT上表现为肺脏周边或近胸膜处的磨玻璃影、斑片状高回声密度影、片状或肺段实变影以及白肺。

本文通过纵向描述分析3例不同症状（1例危重症、1例重症、1例普通型）COVID-19患者肺脏超声征象发现，随病情进展、转归不同而肺脏超声表现不同，但肺脏超声表现与同期胸部X线或CT表现一致，且还发现COVID-19普通型患者仅表现以B3线为主，未见局部胸膜改变。B7线在危、重症患者病程吸收后期可合并B3线出现（如病例1、2），可能因危重症者病程长，炎性渗出累及到间质后改变所致，另外，密集B3线会掩盖B7线显示。瀑布征、碎片征见于危、重症（病例1、2）患者，肺组织肝样变者见于危重症（病例1）患者。另外，危、重症患者病程后期胸腔可见微少量积液。

综上所述，胸部超声可依据B3线、B7线、瀑布征、碎片征、肺组织肝样变、胸腔积液以及胸膜回声改变等征象及现象来准确判肺水肿的轻重程度、肺实变的范围、胸腔积液的量以及累及胸膜的程度，能够对确诊的COVID-19患者肺水肿的病情进展情况及时监测和评估[13]，尤其对本病具有高度传染性且危重症的患者不便外出CT检查，胸部超声是不可或缺的检查手段。况且本病起病急，病情变化迅速，治疗时效性要求高，早期及时采取措施可能是救治成功的关键，但在隔离病房内严格的三级防护下临床医生无法完成听诊及有效查体，不便医师及时掌握患者病情进展情况。有研究认为肺脏超声可以替代床旁X线成为重症患者肺部检查的首选方法[19]。且床旁肺脏超声具有方便、快捷、安全、无辐射、可重复性强、动态、便携等特点，能为临床迅速提供可靠准确的信息及诊断，有助于临床医师及时采取措施、快速制订合理的治疗方案，提高患者抢救成功率、降低死亡率。