针刺联合椎管内镇痛在分娩镇痛中安全及有效性的meta分析

税林辉 何慧鑫 彭 赛 邓超文 滕永杰 雷华娟 李子奎

1.湖南中医药大学第一附属医院麻醉科，湖南长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院妇产科，湖南长沙 410007

分娩疼痛不仅增加躯体疼痛，而且会加重患者心理负担和增加产后抑郁的风险[1-2]。椎管内镇痛（包括连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉）已经作为治疗分娩疼痛的首要选择[3-4]，但目前其仍然存在镇痛不全、影响子宫收缩力、延长产程，甚至由此改变生产方式等问题[5-8]。针刺作为我国古老的治疗手段，能否弥补椎管内镇痛的不足，是否影响产程进展及其潜在不良反应仍不明确。因此本研究进行meta分析评估针刺联合椎管内镇痛治疗分娩疼痛的安全和有效性，以期为实施针刺联合椎管内分娩镇痛提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的中英文文献。②研究对象为要求分娩镇痛、拟实施椎管内分娩镇痛的产妇。③干预措施为试验组实施针刺联合椎管内镇痛，对照组实施单纯的椎管内镇痛治疗。④结局指标为阴道分娩转剖宫产率、产后出血量、宫口开全时视觉模拟评分（VAS）、第一产程活跃期时长及椎管内用药量。

排除标准：硕博士学位论文、重复发表的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方、CBM和维普网中相关文献，检索时限均为建库至2020年8月。中文检索词包括：“针刺”“体针”“新针疗法”“耳针”“电针”“分娩”“镇痛”“无痛”。英文检索词包括：“Acupuncture”“auriculotherapy”“point，acupuncture”“electroacupuncture”“Labor，Obstetric”“labor”“obstetric labor”“pregnancy”“gestation”“parturition”“accouchement”“analgesias”“analgesia”。

1.3 文献筛选和资料提取

两名研究者各自进行文献筛查、提取数据并互相核查。当意见不能一致时，必须与第三方共同协商后共同决定。资料提取内容包括：纳入研究的基本信息和研究对象的基线特征、干预措施和结局指标等数据。

1.4 文献质量评价

按Cochrane系统评价手册干预类研究对纳入的文献进行质量评价，具体内容包括选择、实施、测量、随访偏倚、报告和其他偏倚。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD），二分类变量资料采用比值比（odds ratio，OR）为效应分析统计量，选用95%可信区间，采用I2判断纳入研究间异质性大小。使用固定效应模型（P ＞0.05，I2＜50%）或随机效应模型（P ≤0.05，I2≥50%）进行meta分析，当某项结局指标的纳入研究数≥10个时，则需要使用漏斗图进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获取了750篇文献，逐层筛选后最终纳入了10篇文献[9-18]。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

纳入了10篇文献[9-18]，共包括872例患者，其中试验组439例，对照组433例。见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 文献质量评价

纳入的10篇文献[9-18]中，5篇文献[9-10,12,17-18]报告了随机方法，评定为“低风险”，其余评定为“未知风险”。所有纳入文献均未提及使用分配隐藏，评定为“未知风险”。1篇文献[17]提到了盲法，评定为“低风险”。所有文献结局指标完整，失访与脱落评定为“低风险”。所有文献选择性报告评定为“低风险”，评定其他偏倚风险为“未知风险”。见图2。

图2 文献质量评价

2.4 meta分析结果

2.4.1 阴道分娩转剖宫产率 共7篇文献[9,11-12,14-15,17-18]报道了阴道分娩转剖宫产率，包含了658例病例。选用固定效应模型meta分析，结果显示，异质性检验χ2=6.37，P=0.38，I2=6%。试验组阴道转剖宫产率明显低于对照组[OR=0.45，95%CI（0.26，0.77），P=0.003]。见图3。

图3 两组阴道分娩转剖宫产率比较

2.4.2 产后出血量 共4篇文献[9,12,13,16]报道该指标，包含了374例病例。异质性检验χ2=47.95，P <0.000 01，I2=94%。选用随机效应模型meta分析，结果显示，试验组产后出血量明显低于对照组[MD=-45.14，95%CI（-85.32，-4.96），P=0.03]。见图4。

图4 两组产后出血量比较

2.4.3 椎管内用药量 共5篇文献[10,11,13,15,16]报道该指标，包含了398例病例。异质性检验χ2=8.37，P=0.08，I2=52%。随机效应模型meta分析，结果显示，试验组椎管内用药量明显低于对照组 [MD=-4.35，95%CI（-5.97，-2.74），P ＜0.000 01]。见图5。

图5 两组椎管内用药量比较

2.4.4 宫口开全时VAS共7篇文献[10,11,13-17]报道该指标，包含了536例病例。异质性检验χ2=4.83，P=0.44，I2=0%。选用固定效应模型meta分析，结果显示，两组宫口开全时VAS比较差异无统计学意义[MD=-0.19，95%CI（-0.45，0.07），P=0.15]。见图6。

图6 两组宫口开全时视觉模拟评分比较

2.4.5 第一产程活跃期时长 共5篇文献[9,11,13,16,17]报道该指标，包含了332例病例。异质性检验χ2=8.78，P=0.06，I2=55%。选用随机效应模型进行meta分析，结果显示，两组第一产程活跃期时长比较差异无统计学意义[MD=-15.79，95%CI（-32.83，1.24），P=0.07]。见图7。

图7 两组第一产程活跃期时长比较

2.5 发表偏倚检验

由于纳入文献数未超过10篇，因此本研究未对发表偏倚进行检验。

3 讨论

分娩疼痛因其剧烈程度且持续时间长被认为是最难承受的疼痛之一[19]。当前麻醉医师参与下的椎管内分娩镇痛仍然是国内外分娩镇痛的首选镇痛方式[4]。虽然能缓解大部分产科疼痛，但该技术仍存在镇痛不全、延长产程等潜在不良影响[5,8,20-21]。本研究显示针刺联合椎管内镇痛能减少椎管内药物用量、降低阴道分娩转剖宫产率、减少产后出血量。但针刺联合椎管内镇痛与单纯椎管内镇痛比较，二者在第一产程活跃期时长、宫口开全时VAS方面差异无统计学意义（P ＞0.05）。

针刺作为祖国医学的特色之一，已经被大量研究证实可用于围术期抗焦虑、加强镇痛、围术期器官保护、促进术后器官功能恢复，加速患者康复[22-25]。传统中医学认为，疼痛的产生气与血及七情密切相关。故疼痛病机有不荣则痛（虚痛）、不通则痛（实痛）、神志异常（情志）三方面。《黄帝内经》有言：“用针之要，在于知调气。”“凡刺之真必本于神。”针刺镇痛的机制主要是调气血与治神[26]。现代医学研究中，针刺镇痛的原理涉及炎症因子、传导通路和神经递质等方面，包括中枢情志调节、嘌呤信号通路及刺激脑内阿片肽及外周生物活性物质等[27]。本研究显示两组椎管内用药量比较差异有统计学意义，便间接提示了针刺的镇痛作用。阴道分娩转剖宫产率的降低也提示了针刺联合椎管内镇痛时不会减弱子宫收缩。本研究提示了针刺联合椎管内镇痛比单纯椎管内镇痛减少了产后出血量，可能是由于减少了椎管内用药。如何在满足产妇镇痛需求的前提下将椎管内镇痛对产力的影响降至最低，针刺在这个平衡点上体现了其独特优势，并且为围术期医学提倡的多学科协作、多模式镇痛理念注入了新的元素。然而本研究也存在一定局限性：比如纳入的研究样本量不大，研究质量不高，同时也未有文献报道研究过程中是否存在尿潴留、恶心呕吐等不良反应。故还需更多高质量研究对结果加以验证。