超声引导下经皮腔内血管成形术麻醉方式的探讨

余 杨，刘 蔚，邓又斌，叶 蕾*

（华中科技大学 同济医学院附属同济医院 a.超声科；b.肾内科，湖北 武汉 430030）

近年来，慢性肾病的发病率逐渐攀升，晚期肾病目前最有效的方法依然是血液透析［1]。对于血液透析的病人，动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）等同于病人的生命线，也是永久性通路的最佳选择［2]。研究［3]表明，血管通路的并发症已经成为血液透析患者普遍需要面对的问题，文献报告其一年期通畅率仅有50%左右。由于动静脉内瘘的狭窄和闭塞是导致动静脉内瘘失败的最常见原因，而目前经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）由于其扩张原有血管，并且不破坏邻近正常血管，术后即可透析，已经成为了挽救原发性失败的AVF的最佳干预措施［4]。而超声引导下PTA治疗操作便利，并且可以实时监测血流情况、无造影剂、无辐射伤害、费用相对低廉，已经成为外周放射介入的替代治疗方法［5]。

传统的PTA手术过程往往不打麻醉，病人手术过程比较痛苦，某些疼痛阈值较低的患者往往很难坚持，为了找到让患者手术耐受性更好的方法，本研究尝试了3种麻醉方式，分别是表面麻醉、局部浸润麻醉和高选择性局部神经阻滞麻醉，将其与无麻醉组进行比较，探讨动静脉内瘘PTA手术的最佳麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2017年10月至2019年7月期间在华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科采用PTA治疗AVF狭窄的病例93例，纳入标准：①病人动静脉内瘘类型均为前臂桡动脉-头静脉内瘘；②单纯前臂头静脉狭窄，且狭窄数均为一个；③手术方式均采用超声引导下经皮腔内血管成形术（PTA）；④无凝血功能异常、感染、神经系统疾病等严重基础性疾病；⑤麻醉方式选择随机，且患者及家属知情同意。排除标准：①长期接受镇痛药物；②有认知功能障碍等精神疾病。采用随机法，将病例随机分为4组，无麻醉组20例，术前表面麻醉组27例，局部浸润麻醉组22例，局部神经阻滞组24例。4组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，其中男35例，女58例，平均年龄52岁。

1.2 手术麻醉方式

无麻醉组患者直接进行经皮腔内血管成形术。表面麻醉组术前约1 h沿头静脉走行涂抹复方利多卡因乳膏10 g（同方药业集团有限公司），然后覆盖透明覆膜，涂抹范围涵盖PTA穿刺入路及待扩张部位。局部浸润麻醉组是在PTA入路穿刺部位及待扩张部位血管周围注射2%利多卡因进行逐层浸润麻醉。高选择性局部神经阻滞组是高选择性进行肌皮神经和桡神经联合阻滞，具体麻醉方法是用超声于上臂中段肱二头肌与肱肌之间定位肌皮神经，于肱骨外上髁上方肱肌与肱桡肌之间定位桡神经或桡神经浅支，然后在超声引导下分别在这两根神经周围注射2%利多卡因或0.5%罗哌卡因2～3 mL，使麻醉药完整包绕神经。超声仪器选择GE公司logic E9和飞利浦公司IU ELITE及EPIQ 5。

1.3 检查方法及术中疼痛评估

记录3组患者麻醉操作时间及起效时间，疼痛评分采用数字评分法［6]评定患者疼痛变化情况。

1.4 术后并发症

麻醉过程中及完成手术后，观察并记录患者因麻醉出现的并发症的情况。

1.5 统计学处理

统计学分析采用SPSS18.0软件，计数资料使用（±s），麻醉操作时间、起效时间、维持时间、疼痛评分采用t检验或方差分析统计分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉操作所需时间对比

无麻醉组无需额外操作时间，故将其余3组术中所需时间进行比较。其中局部浸润麻醉组麻醉操作所需时间范围为0.5～2.2 min，平均为1.1 min；表面麻醉组为术前1 h进行麻醉，故术中无需额外操作时间；高选择性局部神经阻滞组麻醉操作所需时间10.0～25.0 min，平均为13.9 min。局部浸润麻醉组注射完成后即刻起效，表面麻醉组与高选择性局部神经阻滞组在开始手术时已起效。3种麻醉方式麻醉效果均能持续到手术结束。

2.2 患者疼痛评分对比

采用ANOVA方差分析与无麻醉组对比，其余3组疼痛评分差异均有统计学意义，表现为疼痛评分明显下降。表面麻醉组与局部浸润麻醉组和高选择性局部神经阻滞组对比评分差异也都有统计学意义，而局部浸润麻醉组和高选择性局部神经阻滞组对比两者疼痛评分差异无统计学意义，见表2。

表2 4组的疼痛评分Tab.2 Comparison of pain scores in four groups

2.3 患者出现术后并发症对比

无麻醉组术后无麻醉相关并发症，表面麻醉组术后出现了1例红斑（1/27），局部浸润麻醉组术后出现了2例血管损伤（2/22），而局部神经阻滞组术后出现了1例肌间血肿（1/24）。3组均未发生需要特殊处理的严重并发症。3组并发症发生率进行卡方检验差异无统计学意义。

3 讨论

经皮腔内血管成形术可以在血管狭窄部位原位扩张，最大程度保护血管资源，手术效果确切、创伤小、术后即可进行透析［7]。因此，目前PTA逐渐成为了治疗AVF并发症的首选治疗方式［8]。但作为一项侵入性手术，其麻醉方式的选择并未达成一致的看法。本研究旨在通过对目前常用的3种麻醉方式（表面麻醉、局部浸润麻醉和局部神经阻滞）之间的比较及与无麻醉组的比较，为进行PTA的患者选择个体化的麻醉方式提供理论依据，从而减轻患者痛苦、确保手术的顺利完成。

疼痛评分采用的是数字评分法，它是对于认知完整患者的首选疼痛评分量表［6]。从疼痛体验来说，局部浸润麻醉和局部神经阻滞麻醉的疼痛评分显著低于无麻醉组和表面麻醉组，那么在患者疼痛耐受性不佳的时候选择这两种方式不失为更好的选择。

从操作时间上看，无麻醉组显然省去了这个操作的时间，但是患者的疼痛反应极大，显然不符合现代的医疗发展的理念。而表面麻醉操作简便，可以由医生或护士在术前一小时完成，不影响手术时间。局部浸润麻醉操作时间则较短，这两种麻醉方法都不需要很高的技术便可以完成，即普通的医师便可以完成，对于基层医院和手术时间安排紧凑的医院比较合适。而高选择性局部神经阻滞方法显著降低了患者的疼痛感，但是所需时间较长，且对于实施该项麻醉技术要求较高，医师需要受过专门的训练才能熟练掌握，故可能限制了其广泛应用。

从并发症的发生上看，虽然统计学中3种麻醉方式均无严重的并发症，且并发症发生率无统计学差异，但是其并发症发生的严重程度存在差异。从结果看，表面麻醉最安全，仅有1例出现了红斑。而局部浸润麻醉出现了2例血管损伤，这样会影响手术的顺利实施，尽管本研究中这2例患者顺利完成了手术，但是不排除这种血管损伤会导致球囊扩张时破裂，以及影响远期治疗效果。高选择性局部神经阻滞组中出现了1例肌间血肿，这种并发症一般无需特殊处理，但是不排除在患者凝血功能有异常时会造成更大的伤害。

高选择性局部神经阻滞与传统臂丛阻滞相比［9]，它的阻滞范围更精确，可以有效避免因臂丛阻滞可能会引发的气胸、膈肌麻痹等［10-11]的严重并发症。但是因为PTA术后不可避免出现再狭窄，需要反复治疗，因此对单支神经多次阻滞是否会造成神经不可逆性损伤有待进一步观察。

高选择性局部神经阻滞和局部浸润麻醉的镇痛效果最好，适用于对疼痛敏感的病人。表面麻醉有一定的镇痛效果，可以适用于疼痛不敏感的患者。3种麻醉方式都是安全有效的，无严重并发症的发生。