广西南宁市癌症患者灾难性卫生支出及其影响因素分析*

黄文秀，梁文杰，黄开勇，王晓敏，何志葵，王 珂，杨 莉△

（广西医科大学公共卫生学院 1.职业卫生与职业医学教研室；2.社会医学教研室；3.卫生统计学教研室，南宁 530021）

癌症是中国居民第一位死因[1]，据统计，中国2015年癌症发病人数约392.9万人，死亡约233.8万人[2]。我国癌症负担日益加重，昂贵的诊疗费用，给癌症患者家庭带来的经济负担往往是灾难性的，是家庭“因病致贫，因病返贫”的重要原因。灾难性卫生支出（catastrophic health care expenditure，CHE）是指家庭卫生支出占生活消费支出的比例超过40%，导致该家庭不得不减少其他生活消费支出，降低生活标准和生活质量，能够反映家庭卫生支出对家庭生活水平的影响。本研究对广西南宁市癌症患者家庭进行问卷调查，了解广西南宁市癌症患者CHE的状况，分析其影响因素，为降低癌症患者家庭发生CHE的风险提出可行性建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2015—2016 年确诊为癌症的广西南宁市居民，每年调查180例，共360例。研究对象选取自广西南宁市疾病预防控制中心慢病管理系统，尽量选取在世的患者，或至少在2017年10月31日之前仍在世的患者，如样本量不足，可选取虽然死亡但在确诊后至少存活满1年的患者。研究对象纳入标准：（1）2015—2016年确诊为癌症，且原发癌变部位明确的患者或其家属；（2）接受了治疗，并发生了治疗费用的癌症患者；（3）能够理解调查程序。排除标准：（1）虽接受治疗，但非癌症治疗相关的病例；（2）调查信息不全的病例。符合标准的对象采取随机抽样方法取样，避免主观筛选。本研究已取得医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 采用国家癌症中心设计的问卷，由经过统一培训的调查员进行问卷调查。问卷内容包括患者基本情况、家庭收支情况、癌症诊疗费用。家庭收支情况及癌症诊疗费用以确诊癌症当年为准，“当年”指最终确诊日期的前2 个月至后10个月。

1.2.2 相关定义和指标（1）CHE：为消除食品支出的刚性影响，采用家庭非食品支出（即家庭总消费支出减去食品支出）代表家庭的支付能力，以40%为阈值标准，当家庭卫生支出占非食品支出的比例超过40%时，则认为该家庭发生了CHE[3]。（2）发生率：等于发生CHE的家庭占全部调查样本家庭的百分比。（3）平均差距：CHE差距是指发生CHE家庭的卫生支出占非食品支出的百分比与界定标准之差；平均差距等于差距之和除以样本家庭数，反映了CHE的严重程度。（4）相对差距：等于差距之和除以发生CHE的家庭数，反映了癌症给这些家庭带来的灾难程度。

1.3 统计学方法

采用Epidata 13.0 软件单人双录入法建立数据库，SPSS 17.0 软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 样本家庭基本情况

共调查360 例，合格问卷332 份，合格率为92.2%。平均确诊年龄（56.2±13.3）岁；平均家庭人口数为4.1人，家庭年收入为98 696元，家庭生活消费支出为84 022 元，其中食品性消费支出为20 145元；确诊癌症当年，治疗癌症总费用平均为115 468元，平均个人支付57 342 元，个人支付比例为51.85%，平均医疗保险报销52 479 元，报销比例是44.50%，见表1。

表1 癌症患者的基本人口学特征

2.2 癌症患者CHE发生情况及单因素分析

广西南宁市癌症患者CHE 的发生率为61.14%，平均差距是17.32%，相对差距是28.33%。分析结果显示，低收入、低文化程度、低医疗保险报销比例、农民或农民工以及失业的癌症患者CHE发生率较高、程度较重（均P＜0.05）；中等家庭规模、参加城镇职工基本医疗保险的患者发生率较低、程度较轻（均P＜0.05），见表2、表3。

2.3 癌症患者CHE Logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的变量纳入回归分析模型中，结果表明，与参加新型农村合作医疗相比，参加城镇居民基本医疗保险发生CHE风险增加（P＜0.05）；与医疗保险报销比例30%以下相比，30%～59.9%和60%及以上的家庭发生CHE 风险显著下降（均P＜0.05）。与1～2人小家庭规模相比，3～4人的中等家庭规模的家庭发生CHE的风险显著下降（均P＜0.05），见表4。

表2 癌症患者CHE发生情况

表3 癌症患者CHE单因素分析

表4 癌症患者CHE多因素分析

3 讨论

广西南宁市癌症患者CHE发生率高达61.14%，平均差距为17.32%，相对差距为28.33%。与北京地区6 种癌症患者发生水平（60.1%）一致[4]，明显高于辽宁省6种癌症患者发生率（42.78%）[5]，但低于晚期癌症死亡病例的发生率（城市为94.3%，农村为96.1%）[6]；高于高血压[7]、二型糖尿病[8-9]、结核病[10]、冠心病和脑卒中[11]等其他慢性病导致的CHE。

单因素分析结果显示，教育程度和家庭人均年收入较高、在业或退休者，CHE发生率较低，平均差距和相对差距较小。然而，在多因素分析中，不同教育程度、职业和家庭人均年收入与癌症患者CHE的发生无关。Zheng等[5]研究表明，教育程度和经济收入水平是癌症患者发生CHE 的影响因素。除此之外，其他研究还发现职业亦与癌症患者家庭发生CHE 有关，它们同时也是高血压、糖尿病、脑卒中、结核病等慢性病患者发生CHE 的重要因素[7-8,10,12]，其中家庭经济状况的影响占据主要地位。本次调查展现的差异性结果提示广西南宁市癌症患者CHE 的发生可能具有普遍性，在业或退休、较高学历和较高经济收入的癌症患者也不能有效地抵御癌症带来的经济风险。

家庭成员数与CHE 呈现出V 型关系，3～4 人中等家庭规模发生率较低，5人及以上大规模以及1～2人小规模发生率较高。然而大家庭规模的平均差距以及相对差距显著低于小家庭规模。中等家庭规模可能更有利于抵御癌症带来的经济风险，大家庭模式在一定程度上可以促进家庭成员之间的互助救济，但作用有限。Zheng等[5]发现家庭规模并不是癌症患者CHE 的影响因素。也有研究表明较大的家庭规模是农村家庭和糖尿病家庭CHE 的保护因素[9,13]。家庭规模与癌症家庭CHE 的关系有待进一步验证。

单因素分析中，参加城镇职工基本医疗保险的患者CHE发生率、平均差距和相对差距均明显低于参加新型农村合作医疗的患者，然而多因素分析发现差异无统计学意义。有研究表明，3 大基本医疗保险不能降低居民CHE的发生风险，这可能与医疗保险实际报销比例较低有关[14]。医疗保险报销比例与癌症患者CHE 发生概率呈负相关关系，Zheng等[5]研究也发现个人卫生支出比例越高，癌症患者CHE发生率越高。在其他因素不变条件下，个人卫生支出占卫生总费用比例每增加1%，CHE 发生的可能性增加2.2%[15]。本次研究中，癌症患者平均医疗保险报销比例是44.5%，平均个人卫生支出比例高达51.85%。虽然我国已经基本实现基本医疗保险全覆盖，但其统筹层次较低，以市级统筹为主，严重影响医疗体系发挥应有的作用。同时各种行政障碍导致基本医疗保险补偿比例偏低，不利于患者及其家庭抵消疾病带来的经济负担。

为了居民能有效抵御癌症等重大疾病带来的经济风险，建议：一是完善重大疾病医疗保险制度和医疗救助制度，构建“大病医疗保险＋大病医疗救助＋大病互助”多层次保障体系。首先，提高基本医疗保险和大病医疗保险的报销比例；其次，简化大病医疗救助程序并加大宣传力度，促进群众对大病医疗救助的了解并合理利用；同时，加强监管大病互助网络平台，丰富单位互助、行业互助和网络互助等大病互助模式。二是加大对弱势群体政策倾斜支持力度。我国已经基本实现社会医疗保险全覆盖，下一步应该突出重点，关注弱势群体，确保人人享有卫生资源。