听力损失分级及平均听阈的应用

2021-05-25冀飞何雅琪

中国听力语言康复科学杂志 2021年3期

冀飞何雅琪

作者单位：中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部/国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心/聋病教育部重点实验室/聋病防治北京市重点实验室/军事声损伤防护实验室/国家老年疾病临床医学研究中心北京 100039

准确的纯音听阈是所有听力学检查的金标准。截止目前，纯音气骨导听阈测定是在测试设备、测试方法、信号零级等各方面标准化程度最高的听力学测试方法。为了使听力检查标准化、规范化，并能在国际学术界交流，我国相继等同采用国际标准制定了相应的国家标准。纯音听阈在临床上的应用，往往根据不同的目的，使用平均听阈（dB HL）作为判别指标。不同的应用场合，涉及到的频率各不相同，分级或判据的临界值也不相同。本文结合世界卫生组织最新公布的听力损失分级标准，总结平均听阈在不同场合的应用以供参考。

1 世界卫生组织（WHO）听力损失分级

世卫组织（WHO）于1980年日内瓦会议中推荐的听力损失分级分为轻度、中度、中重度、重度和极重度5个等级，每15～20 dB为一级，听阈是0.5、1、2 kHz等3个频率的平均值。1997年WHO日内瓦会议听力损失分级标准修改为4个等级，每20 dB为一级，听阈为0.5、1、2、4 kHz等4个频率的平均听阈见表1[1，2]。

2021年3月3日，WHO发布了世界上第一份有关听力的报告。根据报告统计，全球有超过15亿人正遭受不同程度的听力损失，其中4.3亿人较好耳有中度或中度以上听力损失。到2050年这个数字可能会增加到25亿[3]。为了标准化听力损失严重程度的分级方式，世卫组织发布了2021新版听力损失分级标准。2021年WHO发布的听力损失分级将轻度听力损失起始值从26 dB降低到了20 dB，听力损失分为轻度、中度、中重度、重度、极重度和全聋，每15 dB为一级，并且增加了单侧听力损失的标准见表2[3]。关于这个最新分级标准的确定，我国卜行宽教授做过专门论述[4]。

表1 WHO-1997 听力损失分级标准（0.5、1、2、4 kHz 平均听阈）

表2 WHO-2021 听力障碍分级标准（0.5、1、2、4 kHz 平均听阈）

表3 突聋的听力分型

表4 突聋治疗的疗效分级

2 平均听阈在临床诊断中的主要应用

2.1 突聋的诊断

根据2015年中华医学会发布的《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》，突发性聋可根据累及的频率和程度分为高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型（含极重度聋）（表3）。这4类分型病因不同，可推荐不同的治疗方案，疗效判定也有所不同（表4）[5]。

2.2 梅尼埃病的临床分期（听力）

中华医学会《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》指出，梅尼埃病的临床分期与治疗方法的选择及预后判断有关。根据患者最近6个月内间歇期听力最差时0.5、1及2 kHz纯音的平均听阈进行分期（表5）。双侧梅尼埃病，需分别确定两侧的临床分期。梅尼埃病听力疗效评定是以治疗前6个月最差一次纯音测听0.5、1、2 kHz的平均听阈减去治疗后18～24个月期间最差一次的相应频率平均听阈进行评定（表6）[6]。

表5 梅尼埃病的临床分期

2.3 听神经瘤的手术效果听力评定

听神经瘤的外科治疗已经进入切除肿瘤的同时完好保存面神经和听功能的时代。听力保留是继肿瘤全切除和保存面神经功能之后的第三大手术重点。临床上常采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）听力分级法（表7），根据0.5、1、2、3 kHz这4个频率的平均纯音听阈和言语识别率进行术前、术后听力评估[7，8]。

3 我国各类评残标准

3.1 残疾分类和分级

听力残疾是指各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响日常生活和社会参与。我国听力残疾标准（表8）与1997-WHO听力障碍分级标准接轨。在分级方面，除了将1997-WHO听力障碍分级标准中极重度听力障碍细分为听力残疾一级和二级外，其他分级完全一致。另外，我国听力残疾标准每一级别的定义也充分考虑了国际功能、健康和残疾分类的基本原则[9.10]。

3.2 职业噪声性聋分级

《职业噪声性聋诊断》（GBZ49—2014）中规定，须具有连续3年以上职业性噪声作业史，出现渐近性听力下降、耳鸣等症状，纯音测听为感音神经性，并结合职业健康监护资料和现场职业卫生学调查进行综合分析，排除其他原因所致听觉损失者，方可诊断为职业性噪声聋。对于符合双耳高频（3、4、6 kHz）平均听阈＞40 dB HL者，根据较好耳语频（0.5、1、2 kHz）和高频4 kHz听阈加权值进行诊断和诊断分级，见表9。若语言频率听力损失大于等于高频听力损失,不应诊断职业性噪声聋[11，12]。

表6 梅尼埃病的疗效分级

在《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180—2014）中，则没有采用职业噪声性聋的复杂计算方法，而是直接采用WHO—1997平均听阈的计算方式，在八级和九级中区分了双耳和单耳（表10）[13]。

3.3 其他行业分级评定

目前，我国仍然有效的伤残评定标准有《残疾人残疾分类和分级（GB/T26341—2010）》（见表8）、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180—2014）》（见表10）、《职业性噪声聋的诊断（GBZ 40—2014）》（见表9）、《人身保险伤残评定标准（JR/T0083—2013）》（表11）、《医疗事故分级标准（试行）》（表12）等。标准种类繁多，颁布主体、生效时间、适用范围各不相同，在实践中出现了执行标准不统一、“同伤不同残”的局面。为了解决这一突出问题，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月联合印发了《人体损伤致残程度分级》（表13）。但是，该标准在适用范围、与其他标准衔接等方面尚存在一些有待解决的问题[14，15]。