不同干预模式听觉言语康复效果比较

黄玮津 余乐茵 蔡颖琳 刘佳浩 王俊博 梁茂金

作者单位：1 广东省中医院 广州 510000

2 广州新华学院 广州 510000

3 中山大学孙逸仙纪念医院 广州 510120

4 广东中山大学 广州 510275

目前，多通道人工耳蜗植入（CI）成为治疗成人和儿童重度/极重度感音神经性听力损失的主要方法。随着人工耳蜗植入手术的进步及技术提升，患者的诉求由早期进行基本交流，发展为期望追求良好的听觉能力和言语识别能力，以更好地适应社会生活。

对于单侧人工耳蜗植入，其在复杂声音环境下听觉和言语识别能力表现欠佳，行双侧双模式及双侧人工耳蜗植入方式，康复效果明显提高，且有大量数据证明上述两种方式针对听觉能力和言语识别能力有不同程度的改善作用[1，2]。

本文主要探讨双侧双模式及双侧人工耳蜗植入的治疗，旨在为国内研究人工耳蜗不同干预模式后康复数据提供依据，希望借助对人工耳蜗不同干预模式康复效果的探究，在一定程度上为重度/极重度感音神经性听力损失成人和儿童患者提供适宜的康复模式，帮助患者在术后更好地改善听觉和言语识别能力。

1 资料与方法

1.1 被试

2012年12月～2018年5月以重度和极重度感音神经性听力损失在中山大学孙逸仙纪念医院就诊且行人工耳蜗植入手术的300例患儿。其中，单侧人工耳蜗植入患者183例，双侧双模式人工耳蜗植入患者77例，双侧人工耳蜗植入患者40例，见表1。

全部受试者术后均常规配戴人工耳蜗，接受言语康复训练。语言以汉语普通话为主。被试根据是否配戴助听器及单或双侧植入人工耳蜗分为单侧人工耳蜗植入组、双侧双模式组和双侧人工耳蜗组，收集术前听力学资料，随访术后人工耳蜗使用情况。

1.2 评估方法

听觉行为分级标准(CAP)：由诺丁汉大学等[3，4]研发，根据测试者对所有外界声音的行为反应程度，将患儿的听觉能力分为1～7级，主要反映患儿日常生活环境中的听觉水平[5]。

言语可懂度分级标准(SIR)：用于评估患儿的言语可懂度。根据测试者自发言语可被理解的程度分为5个等级，得分1～5分。

唇读评估量表：采用自制唇读量表进行测量，得分越高，则患者对唇读的依赖越弱。经过spearman相关性检验，被试在唇读量表中的得分与在听理解能力（CAP，SIR）得分呈显著正相关（P＜0.05），说明唇读对听理解能力的反应与现有标准不矛盾。根据测试者当前的唇读使用情况，分为只有在唇读/肢体言语情况下才能交流、大部分交流依靠唇读/肢体言语、只有少部分交流困难才使用唇读/肢体言语、基本不依靠唇读/肢体言语，分为1～4分。

1.3 统计学方法

通过R语言（the R progromin language)进行数据分析，采用Kruskal-Wallis非参数检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义，两两比较使用Nemenyi检验。

表1 植入者性别、年龄、植入年龄及对侧配戴/植入年龄情况

表2 正态性检验

表3 300 例单、双侧人工耳蜗植入手术的患者CAP、SIR、唇读评估量表得分情况

2 结果

2.1 测量结果的描述性统计与初步比较

在正态性检验中，3种评估指标均不满足正态分布（见表2），因而考虑使用K-W进行非参数检验（见表3）。结果显示，双侧人工耳蜗植入、双侧双模式与单侧人工耳蜗植入患者的CAP评分结果中位数均为7；SIR评分结果中位数分别为5、4、4；唇读能力评分中位数为4。3种被试仅在SIR评分中存在显著差异（P＜0.05），见表3及图1。

2.2 SIR的组间两两比较

SIR组间两两比较（见表4）结果显示，单侧人工耳蜗的SIR低于双侧人工耳蜗及双侧双模式人群，但后两者之间没有显著差异。

3 讨论

针对单侧人工耳蜗植入患者，Ching等[6]提出了给非植入耳配带助听器的双耳双模式（bimodal），人工耳蜗植入适应症可扩展到有残余听力的听力损失患者，以此形成双耳听觉优势[7]。学者普遍认同双耳聆听模式（双侧植入人工耳蜗或者一侧植入人工耳蜗，另一侧配戴助听器）的听声效果明显优于单侧耳蜗植入模式，但是双侧人工耳蜗植入与双耳双模式两者的优劣，目前没有统一的定论[8]。

图1 3类（A：CAP，B：SIR，C：唇读）被试的CAP SIR、唇读评估结果的箱线图

表4 SIR 的两两比较

本文一方面通过CAP、SIR量表评分的统计学分析，反映不同模式下术后听觉能力、言语可懂度的康复情况，并作为对患儿术后听声效果差异的主观判断。另一方面通过加入唇读评估量表，观察患儿术后交流对视觉依赖程度，从而判断患儿对当前听觉系统的适应及运用状态。

本研究结果中，双侧人工耳蜗植入与单侧人工耳蜗植入两组患者SIR量表评分差异均有统计学意义，表明双侧人工耳蜗植入患者在术后康复过程中对自然环境声和言语感知识别方面优于单侧人工耳蜗植入患者。该结果与崔丹默[9]等研究总体相符，说明双侧人工耳蜗植入实现了双侧聆听，在一定程度上恢复了双耳听觉的对称性，展现双耳听觉优势，在言语可懂度等方面优于单侧人工耳蜗植入。

然而，双侧人工耳蜗与双模式两组的SIR及CAP并没有差异。国内外有关双侧耳蜗与双模式研究的文章较多，但既往对于两者直接对比的实验总体较少，国内外也缺少有较多的病例的文献表明两者的明显优劣性，但通过本次300名病例的分析中发现，两者与单侧人工耳蜗植入的量表数据及文献对比中，发现两者的区别主要体现在声母、韵母、双音节词、句子与声调的识别能力[10]。而在数据对比中未能体现，可能选择患者中，大多CI使用的时间较长，SIR及CAP的评分均达到封顶水平，从而导致差异不大。需要以更精细的听觉评估，如言语感知[11]、声源定位能力等方向的实验[12]，进一步深入比较。对侧耳配戴助听器，说明患者有一定的残余听力，可能是这部分患者术后听觉恢复比较理想的重要原因。

双侧双模式与单侧人工耳蜗植入两组患者在SIR量表评分中也呈现统计学差异。同时，钟梅的研究[13]中也发现在两组患者在日常言语听觉能力无明显差异，但结合其MAIS及上述SIR量表分析可知，双侧双模式患者在声音的察觉能力和理解能力方面均优于单侧人工耳蜗植入患者。Kong等[14]测试了5例成年双耳双模式聆听患者，发现其中4例在双耳双模式下较单独使用人工耳蜗时具有明显的音调识别优势，可知以上差异源于助听装置的精细结构可提高患者的音调识别能力，很大程度上影响患者的听觉察觉和认知能力[15]。

本研究结果显示，双侧人工耳蜗及双侧双模式相比较单侧人工耳蜗植入康复效果良好，但是鉴于目前缺少更多不同模式效果比较以及其他检测手段，且本研究中仅选用CAP和SIR作为测试材料，也易受患者植入时间影响导致产生“天花板”效应，因此未来应进行长远及大病例数据研究，为改善人工耳蜗术后康复问题提供更为理想有效的途径。