腹腔镜治疗肝癌的研究进展

郭丽妍

摘要：肝癌是发生于肝脏的恶性肿瘤，具有较高的致死率。目前临床中尚未明确肝癌的发病机制，但一致认为其发病是多因素、多步骤互相作用引起的，致病因素包括遗传、致癌突变、环境、饮食、病毒感染、肝脏疾病等，其中乙型、丙型肝炎及肝硬化患者是肝癌的高发群体。肝癌早期无明显临床症状，随着病情的进展，患者可出现肝区疼痛、乏力、食欲不振、腹泻等症状，严重威胁着患者的生命安全。目前临床中治疗肝癌的方式有多种，不同方式在治疗禁忌症、疗效及优势上均存在差异。随着微创技术的不断发展成熟，腹腔镜下治疗肝癌成为临床中研究的热点课题，本文主要介绍腹腔镜下肝癌切除术、腹腔镜下射频消融术、腹腔镜下冷冻治疗技术三种，希望可以为后期临床治疗肝癌提供参考依据。

关键词：肝癌;肝癌切除术;腹腔镜下射频消融术;腹腔镜下冷冻治疗技术

【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-289-02

临床将肝癌分为原发性、继发性两类，其中原发性肝脏肿瘤起源于肝脏上皮、间叶组织，是常见类型;而继发性肝癌属于肉瘤，多是由周围肿瘤直接侵犯肝脏或其他部位肿瘤随血液转移至肝脏引起的，是少见类型[1]。随着饮食及生活结构的变化，肝癌的发生率呈现出上升趋势，位居恶性肿瘤疾病的第五位[2]。据相关数据显示，截止到2020年，我国有多于41万人新患肝癌，而有多于39万人因肝癌死亡，导致肝癌成为人类卫生健康的重要威胁，因此社会高度关注肝癌的治疗方法[3]。

1腹腔镜肝癌切除术

1.1适应证及禁忌证

1.1.1适应证

肿瘤发生于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段浅表部位，尤其是距下腔静脉、大血管较远的左肝外叶、右肝前段边缘性病灶;肿瘤直径不超过7cm，且肝段病灶不超过2个;无门静脉癌栓、肝内及其他器官转移[4];无上腹部（肝胆）手术史;应用肝功能Child分级结果在B级以上，且心、肾、肺等脏器无器质性病变。切除后剩余的肝臟体积可满足术后正常需求[5]。

1.1.2忌证禁

肿瘤位于肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段深层位置，距下腔静脉、大血管及胆管等部位较近;肿瘤在肝脏内转移或并发多个病灶;病灶体积过大;肝功能分级为C;心、肾、肺等脏器功能障碍;凝血功能异常、肝硬化、腹腔粘连严重[6]。

1.2优势

①在腹壁行小切口，不会留下明显疤痕，具有较好的美容效果。同时可降低术后疼痛，利于患者早期下床活动、早期进食，促进术后身体的康复;②不会引起明显的腹腔粘连，利于术后序贯治疗及其他治疗的开展[7];③创伤小可减少机体的应激性反应，降低对机体免疫功能的影响，可使抗肿瘤效应细胞发挥正常的免疫作用[8];④在腹腔镜辅助下能够直视清晰的术野，提高肝门结构、肝实质断面解剖分离的精确性，减少对周围组织造成的损失，可降低术中出血及术后并发症的发生;⑤可阻断肿瘤细胞的流出途径，减少术中因触摸挤压肿瘤导致血运或种植转移的风险。

1.3临床应用

随着医学技术的不断成熟，腹腔镜肝癌切除术的应用范围也越来越广，可治疗原发性、复发性、转移性及巨大型等多种肝癌类型。临床中有对14例复发性肝癌患者应用腹腔镜肝癌切除术治疗的研究，结果显示手术时间、术中出血量、住院时间指标均较满意，且在1年后的随访结果中有11例患者存活[8]。同时临床中有对原发性肝癌应用腹腔镜肝癌切除术、开腹切除术分别治疗后的结果显示，腹腔镜肝癌切除术的术中出血量低，术后并发症发生率低、术后2年生存率高。同时腹腔镜肝癌切除术治疗结直肠癌肝转移也具有较高的临床应用价值，其在确保病灶完全切除的同时可保证剩余肝脏可满足正常生理需求[10]。在国外多家移植中心中，对109例结直肠癌肝转移患者应用腹腔镜肝癌切除术治疗后，切缘呈阴性者103例，随访1年后有96例存活、1年后有75例存活、1年后有52例存活。但临床对腹腔镜同期切除结直肠癌、肝转移癌仍存在较大争议，临床中有研究行腹腔镜结肠癌切除术+肝癌切除术后，发现手术时间延长、住院时间，术后并发症无差异，但术后2年总生存率较高[11]。

2腹腔镜下射频消融术

2.1适应证及禁忌证

2.1.1适应证

肝功能储备能力受损严重;肿瘤距肝包膜不超过0.1cm;邻近第一肝门;肿瘤靠近胆囊床及周围、胃肠道;肿瘤位于肝脏膈顶;肝癌数目超过3个，单个肿瘤直径不超过5cm;肿瘤位于肝脏深层，靠近大血管[12]。

2.1.2禁忌证

严重凝血功能障碍;脑、心、肺等重要脏器存在实质性损伤;无法耐受全麻;癌细胞全身广泛转移;存在腹水、黄疸等严重肝功能受损症状[13]。

2.2优势

①可直视肝脏表面，利于处理特殊部位肝癌。术野清晰可明确肿瘤与周围组织间的关系，在靠近第一肝门、胃、结肠及近心脏等部位的肝癌可应用纱布、分离钳隔离周围其他组织[14];②复发性肝癌通常存在腹腔粘连，导致解剖位置偏移，在腹腔镜辅助下行粘连松解后可准确设计消融进针路径;③可降低高温引起胆囊床肝癌患者术后胆囊穿孔、出血的发生[15];④术中应用的腹腔镜超声检查可实现多部委扫描，具有成像分辨率高的优势，可发现术前未发现的病灶[16];⑤精确消融肝癌组织，腹腔镜超声能够使消融路径显示于超声探查平面，提高穿刺进针的准确性，降低对重要组织、管道造成的损伤[17];⑥具有多针、多角度穿刺的优势，扩大消融的覆盖范围，可分步骤、分区域处理直径较大的肿瘤，提高肿瘤细胞的坏死[18]。

3临床应用

临床对2例原发性肝癌、8例多发性肝癌应用腹腔镜下射频消融术治疗后，只有1例直肠癌肝转移癌出现病灶遗漏现象，其他患者在20月后随访中得到，有8例患者无肿瘤生存，有1例患者出现新的病灶转移[19]。因此可以看出，腹腔镜下射频消融术对复发性肝癌治疗的应用价值较高。近年临床中有研究对27例无法进行手术切除的原发性肝癌患者应用腹腔镜下射频消融术治疗中，有10例患者在术中应用腹腔镜超声检查出术前未发现的新病灶，14月随访结果为，11例患者无瘤生存，6例患者带瘤生存，10例死亡[20]。最终得出对无法手术切除的肝癌应用腹腔镜下射频消融术是一种叫安全、有效的方案。

4腹腔镜冷冻治疗

4.1适应症及禁忌症

4.1.1适用症

上腹部无手术史及无严重腹腔粘连;肝硬化严重无法耐受手术切除;肝癌体积较大或位置靠近重要组织及血管;余肝较小行切除后肝功能无法满足正常需求;切除主瘤后余肝或肝脏切缘残留癌组织[21]。

4.1.2禁忌症

脑、心、肺等重要脏器存在实质性损伤;存在腹水、黄疸等严重肝功能受损症状;多结节、弥漫性肝癌，癌组织大于肝脏组织的一半[22]。

4.2优势

①无需开腹、无需切除肝脏组织，可减少对肝脏及机体造成的损伤，具有创伤小、安全性高、恢复快的优势;②冷冻治疗后可在细胞内形成外冰晶，导致细胞呈蜕化皱缩状态，改变电解质的毒性浓缩、PH值，引起细胞膜脂蛋白变性，最终使癌细胞发生不可逆坏死[23];③腹腔镜下可明确定位、监护肿瘤的大小、部位、与周围其他组织、大血管的关系，可减少损伤;④冷冻治疗后出现复发可再次接受冷冻治疗;⑤肿瘤凝固坏死可诱发机体产生一定抗体，利于后期的康复。

4.3临床应用

临床多项研究指出，对无法接受外科手术的肝癌患者应用冷冻治疗可延长生存期，部分患者可达到无瘤生存。国外有项研究中，其对24例肝癌患者应用腹腔镜冷冻治疗，随访期26.9-40.5个月中，患者的总生存率达到46%[24]。国内有项对300例肝细胞癌患者应用腹腔镜冷冻治疗的研究中，术前应用肝癌巴萨罗那BCLC分期，其中早：中：晚期比例为34：96：170，300例患者共408个肿块、治疗559次，结果有223（165例）个瘤体未彻底摧毁，185个（135例）瘤体完全摧毁，且完全摧毁者肿瘤直径小于5.6cm，提示腹腔镜冷冻治疗肿瘤直径小于5.6cm者的临床价值更高[25]。但由于腹腔镜冷冻治疗的技术并不是很成熟，目前临床相关肝癌治疗的研究还较少，需进一步探讨。

综上所述，肝癌是一种恶性程度较高的肿瘤，肝癌治疗的方法有多种，其中早期手术切除病灶是最佳的方案，且腹腔镜下切除术以创伤小、安全性高、恢复快的优势成为临床中的首选方案。但当患者自身条件无法满足手术切除后可综合分析应用腹腔镜下射频消融术、腹腔镜下冷冻治疗。进而延长患者的生存期。

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内蒙古医科大学附属医院