一例双氯芬酸钠引起上消化道出血的病例分析

吴冬梅

摘要：双氯芬酸因具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用，临床上已广泛用于各种骨关节炎、神经炎、类风湿关节炎。尽管双氯芬酸在临床的应用效果确切，但长期使用所致的不良反应也不容忽视，消化道不良反应最为常见。双氯芬酸钠经口服进入消化道内，可刺激胃肠道黏膜，极易引起胃肠黏膜损伤，导致恶心呕吐、轻微出血等症状，严重时可发生消化道溃疡、出血[1]。本文就一例腰椎间盘突出症患者长期服用双氯芬酸钠导致消化道出血的案例，通过查阅文献和资料，探讨非甾体抗炎药相关性上消化道出血的临床特征，分析预防减少NSAIDS类药物不良反应发生的措施。

关键词：双氯芬酸钠;上消化道出血;预防

【中图分类号】R318.14 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-157-01

1.病史摘要

1.1病例介绍

患者，女，44岁，因“腹痛1月，解黑便、呕血1天”于2020年6月8日急诊入院。患者1月前无明显诱因下反复出现上腹部隐痛，阵发性，无他处放射或转移，发作及持续时间无规律，自行服用“泮托拉唑”后可缓解。1天前腹痛加重，随即出现解黑色水样便8次，量约100ml/次，休息后无明显缓解，6月8日凌晨5：00左右出现呕血，鲜红色，有拇指大小血凝块，量约300ml，伴头晕、乏力、冷汗，无胸闷、心悸、意识障碍等不适，遂至我院急诊科就诊，急诊拟“消化道出血”收住入院，患者发病以来，精神、食欲和睡眠欠佳，大便如上述，自诉小便减少，体重无明显变化。既往因“腰椎间盘突出症”长期服用“双氯芬酸钠胶囊”止痛，无饮酒及吸烟史。

入院查体：T：37.0℃ P：105次/分 R：20次/分 BP：134/93mmHg 身高175cm，卧床。神志清楚，全身皮肤及粘膜无发绀、黄染、苍白。腹软，未触及腹部肿块，右下腹部轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。（2020-06-08我院急诊）：血常规：白细胞计数16.56×10E9/L↑;血红蛋白144g/L;余未见异常;尿素12.80mmol/L↑。肺部、腹部、盆腔CT平扫未见明显异常。入院诊断：上消化道出血

1.2诊疗经过

入院后及时给予禁食、补液、艾司奥美拉唑抑酸、硫糖铝混悬凝胶保护胃黏膜等治疗，并完善相关检查，入院第二天行胃镜示：1.十二指肠球部溃疡2.慢性非萎缩性胃窦炎;病理提示：（胃窦）慢性胃炎伴糜烂，中度炎症，活动期，HP（0）。经检查诊断为十二指肠球部溃疡并出血。患者既往无胃溃疡病史，根据患者的症状、体征以及实验室检查、胃镜及病理结果，结合患者长期服用双氯芬酸钠胶囊止痛，本次发病以解黑色水样便、呕鲜红色血和上腹痛为主，考虑双氯芬酸钠导致消化道黏膜损伤引起上消化道出血可能性大，经禁食、抑酸、保护胃黏膜治疗后，患者无解黑便、血便、呕血等消化道症状，复查血红蛋白144g/L，无继续下降，复查胃镜提示无明显活动性出血，康复良好，于2020.6.12出院。

2.分析与讨论：

2.1双氯芬酸引起消化道出血的原因及机理

该药引起消化道出血的可能机制为：①通过抑制环氧化酶-1（COX-1），减少前列腺素的合成，增加胃肠道粘膜的易感性，削弱其保护作用;由于内源性前列腺素合成的减少，从而导致黏膜-碳酸氢盐屏障功能减低，削弱粘膜屏障作用，损伤胃肠粘膜，产生直接损伤作用;前列腺素减少还使得中性粒细胞粘附聚集，微循环障碍，粘膜局部血流减少;干扰生长因子，减少溃疡边缘内皮细胞增生，减少血流生成，从而延迟溃疡的修复[2]。②诱导细胞内皮中性粒细胞聚集粘附，血管微循环形成障碍，进一步加重粘膜损伤;③ 抑制环氧化酶-2（COX-2），延迟溃疡的愈合，增加上消化道出血风险。

2.2患者出现上消化道出血的原因分析

2.2.1查病史：经询问，患者之前无胃溃疡病史，其家属中也无消化性溃疡病史，考虑与遗传无关;近期无手术史、外伤史，以及全身性感染病史，精神状态好，生活、饮食规律，无喜欢腌、熏、烤、辛辣刺激食物等情况，考虑与应激性因素无关。

2.2.2查幽门螺杆菌（HP）：患者人院后第二天检查胃镜并查HP，结果示HP（0），考虑非幽门螺杆菌引起的胃溃疡出血。

2.2.3药物分析：追溯患者近期只服用过双氯芬酸钠和泮托拉唑两种药，两种药物之间不存在配伍禁忌，合用无相互影响，考虑各自的不良反应。泮托拉唑偶有头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、便秘、皮疹、肌肉疼痛等症状;个别病例可出现水肿、发热和一过性视力障碍（视物模糊）等药物不良反应。查阅双氯芬酸钠说明书，其常见不良反应为胃肠反应：主要为胃不适、烧灼感、返酸、纳差等，在上述的双氯芬酸钠的不良反应中提到少数患者可出现罕见的胃炎、胃肠道溃疡、出血症状。根据我国卫生部药品不良反应监测中心推荐的ADR评分法，基本可以明确患者为长期服用非甾体抗炎药双氯芬酸钠引起的胃肠道溃疡导致的消化道出血。

2.2.4非甾体抗炎药相关性上消化道出血的临床特征：查阅相关文献，双氯芬酸等NSAIDS相关的胃、十二指肠等上消化道并发症研究众多[3-5]。该类药物相关性上消化出血发病较隐匿，多无明显的消化道症状，常因消化道出血（呕血、黑便或隐血阳性）而求诊;该类患者的血红蛋白影响较小，贫血程度轻，及时停药后并给予恰当的内科保守治疗，出血可很快停止;胃镜下常表现为伴有发红、糜烂的呈表浅、不整齐的多发性小溃疡，溃疡周边黏膜较光滑平整，充血水肿多不明显，非甾体抗炎药对整个消化道黏膜均有损伤作用，但以胃黏膜的病变为主[6]。

综上所述，通过排除遗传、外伤、幽门螺杆菌感染及结合患者的用药史，以及所用药物的不良反应等因素分析，本病例患者胃溃疡出血很可能是由双氯芬酸钠的不良反应所致。

3.非甾体类抗炎药相关性上消化道出血的预防措施

尽管非甾体类抗炎药相关性上消化道出血的多数病人出血程度较轻，愈后好，但其相关性UGIB起病多隐匿，因而需要引起病人和广大临床医生的警惕，及时地做好预防。临床上在应用双氯芬酸以及其他非甾体抗炎药时应严格掌握药物的适应症，给药剂量应从小剂量开始，饭后用药，或加用抑制酸药或胃黏膜保护药，有研究显示抑酸药是预防和治疗非甾体抗炎药相关性上消化道出血的主要药物[7]。抑酸药能提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPIS）和H2受体拮抗剂（H2RAS）。临床研究表明PPIS的抑酸效果显著优于H2RAS，它起效快并可顯著降低再出血的发生率[8]。使用静脉注射大剂量质子泵抑制剂（PPIS）已成为治疗上消化道出血的标准疗法。至少有三项来自南亚的随机试验表明，无论是否进行内镜治疗，口服PPI也可降低消化性溃疡再出血的风险[9]。

4.总结

消化道出血的病因很多，药物引起的消化道出血应引起注意，特别是长期服用非甾体抗炎药控制症状，这类药有引起胃肠道溃疡并出血的几率，长期使用时出血几率大大增加。药师在面对消化道出血时，应根据患者临床症状、检查结果及既往病史、用药史，判断患者疾病发生的诱因。在明确疾病诱因后及时停用致上消化道出血药物，以防进一步疾病的加重，并根据患者情况在药物选择方面给予医生建设性的意见，及时有效的调整用药方案。对及时要用的抑酸药种类和机制、不良反应等掌握清楚。因此，药师在以后的工作中需要不断加强学习专业知识，提高职业技能，不断查阅文献支撑药物的使用合理性和精准性，为临床提供必要的药品知识，使药品最大用处最小不良反应地用于患者，为医生和患者提供药品咨询和服务。

参考文献：

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