护士主导的MDT模式在防范VTE中的应用*

——杨晓梅 高京华 夏 薇 刘佳红 马 瑜 张玉莲

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis ,DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)，常被称为“隐形的杀手”[1-5]。早期预防、早期识别、早期治疗和长期关注，可以有效降低VTE的发病率和死亡率[6]。2019年 7月之前，陕西省人民医院静脉血栓评估流程不规范，评估量表缺乏量化指标，评估难度大，准确性低，VTE预防状况不乐观。对此，该院实施了以护士为主导的多学科协作(Multi-Disciplinary Team,MDT)，旨在由护士在日常护理过程中主动发现VTE隐患，采取积极有效的风险评估手段，和医生共同制定有效的预防策略，并认真落实防范措施，从而规范VTE诊断和治疗，降低患者VTE疾病负担，并进一步改善VTE预防效果。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取2019年8月-2020年1月的52 451例患者为试验组。其中，男26 750例，女25 701例；年龄26岁～88岁，平均(56.2±8.5)岁。选取2018年12月-2019年7月的52 168例患者为对照组。其中，男28 692例，女23 476例；年龄28岁～89岁，平均(66.3±87.4)岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理模式。护士评估住院患者血栓风险→制定护理措施→告知医生评估结果并由医生签字确认→告知患者/家属护理措施并签字。

1.2.2 试验组 实施以护士为主导的MDT模式。

(1)推选MDT活动小组组长。要求：①身体健康，爱岗敬业，具有良好的职业道德素养；②具备扎实的专业知识，强调人文护理和服务意识，有较强的沟通能力；③具有团队合作精神，甘于奉献；④护理专业本科及以上学历，专科护理工作10年以上，完成省级及以上专科护士培训并取得相关证书；⑤N3级及以上资质。

(2)建立MDT团队。团队成员包括妇科医护各1名、骨科医护各1名、血管外科医护各1名、呼吸科医护各1名、质控科科长1名、检验科主任1名、麻醉医生1名、B超室医生1名。团队成员定期实施VTE预防相关知识培训，小组组长负责组织、协调。

(3)MDT团队运作。①血管外科。由血管外科专家根据国内外最新指南和专家共识，结合国内三甲医院VTE评估现状，提供Padua评估表和Caprini评分表，并由MDT成员进行讨论完善。这两个量表集中了医疗、护理要点，科学实用，方便医生评估，能指导护士落实具体护理措施[7]，也能让患者或家属第一时间了解深静脉血栓的风险和相关知识。②骨科、妇科。调查院内数据，试点实施新的VTE评估表，按照PDCA模式对评估流程进行效果评价，寻找问题并逐步完善。新的VTE评估流程试点完成后，在全院开展。改善后流程如下：医生在24 h内对所有住院患者(儿科和新生儿科除外)按照评分表评估风险→医生根据风险等级制定治疗和护理措施→护士执行医嘱并对患者做好健康宣教→护士动态观察并向医生及时汇报→出院时医护一体化对患者进行血栓健康教育。该流程从根本上杜绝了医护人员对VTE评估结果不统一、相互间不信任的局面。③质控科。质控科实施三级治疗控制，医务处检查医生评估血栓预防的落实情况，每月下科室对运行病历进行质控，将VTE评分表纳入科室绩效考核并落实到个人，由质控科科长每月在医院管理群中通报，以达到提醒重视的目的。④检验科。对VTE评分为高风险的患者，在入院第2天给予D-二聚体(DD)监测，检查结果若为阳性则提醒相关科室给予动态监测。⑤B超室。明确诊断VTE，对DD阳性和VTE高风险患者给予下肢静脉及髂静脉B超检查。⑥呼吸科。MDT小组组长与呼吸科医生密切联系，一旦患者出现肺栓塞症状时及时联络，开通绿色通道，实施肺栓塞急救，给予维持呼吸功能、舒缓支气管痉挛等措施。⑦MDT小组组长建立微信群，并定期联络。

(4)调查现状。①全院统一培训，并针对血栓高发科室(妇科、骨科、重症监护室、老年呼吸科等)进行重点培训；②落实检查，结果与科室绩效考核挂钩。评价指标包括住院患者VTE风险评估率、VTE风险评估准确率、预防VTE护理措施落实率，每月、每季度由质控科和护理部进行指标统计和分析。

1.3 数据收集与统计

2 结果

在MDT的有效干预下，经过全院培训和重点指导以及定期检查，使得全院患者(儿科和新生儿科除外)VTE风险评估率达到了91.92%(表1)；护理部组织护士长定期对VTE评估准确情况进行检查，发现问题及时解决，并在科室间学习交流，使得科室之间相互促进，VTE风险评估准确率达89.44%(表2)；护士作为主导者，不断创新VTE防范措施，使住院患者预防VTE护理措施落实率达到了92.51%(表3)。

3 讨论

住院患者VTE发生率高，分布科室广，且发病因素复杂，将MDT应用于VTE的评估、预防、治疗中非常必要。VTE的安全管理要求临床加强风险防控。构建以护士为主导的MDT静脉血栓栓塞症防治模式，大大降低了住院患者的临床风险。在VTE防治过程中，从患者病情观察到为医生提供科学评估依据再到基础措施、机械措施和药物措施的落实，护士的精准、标准护理模式发挥了重要作用[8]。在实施护理措施期间，由护士动态观察患者病情变化，在VTE风险发生变化时及时与医生沟通，也为患者安全提供了保障。

表1 两组患者VTE风险评估率比较

表2 两组患者VTE风险评估准确率比较

表3 两组患者预防VTE护理措施落实率比较

住院患者VTE防控水平的提高与规范的VTE风险评估模型以及精准护理模式的落实密不可分。该院建立的住院患者VTE风险评估表和评估流程，强调医护密切合作，保证了VTE防控工作的高效运行。在VTE防范措施落实过程中，护理专业制定了多项措施并将之作为标准化进行全院培训、全员落实，定期检查，有效地降低了VTE发生率。有文献也证实，应用以护士为主导的MDT模式后，住院患者VTE发生减少，早期诊断率提高，及时预防、治疗，降低了患者费用和死亡率[9]。

综上，该院构建以护士为主导的VTE防控体系，能够提高临床医护人员的VTE防治水平[10]，在住院患者VTE防控方面效果显著，是适合在院内应用的VTE有效防控措施。