多学科协作诊疗助力直肠癌手术质量提升*

——江 涛 王 冰 张 磊 朱 靓* 李晓康*

直肠癌属于高发病种，为高度异质性疾病，传统的诊疗方案往往不能应对患者快速变化的病情，单一的诊疗模式无法为患者带来更大的治疗效益。多学科协作诊疗(Multi-Disciplinary Team，MDT)通常由内外科、医技科室、放疗、麻醉、护理和心理等专家，通过定期定址的会议，为患者提供精准的个体化治疗方案[1-7]。MDT在癌症患者诊疗方面优势明显[7-12]。空军军医大学第一附属医院成立了包含消化外科、消化内科、肝胆外科、肿瘤科、放疗科、病理科、影像科等在内的多学科协作诊疗团队。本研究量化分析了直肠癌MDT开展效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年8月-2019年10月在多学科会诊中心和放疗科经过MDT讨论的直肠癌手术患者54例作为观察组；同时，采取随机数方法选择在该时间段内未经过MDT讨论的直肠癌手术患者54例作为对照组。观察组中，男31例，女23例，平均年龄54岁；对照组中，男30例，女24例，平均年龄57岁。两组患者的性别、肿瘤分期、手术方式、手术术式、病理类型及肿瘤病理分化程度等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

观察组纳入标准：(1)在该时间段接受MDT讨论，并在术前接受新辅助放化疗；(2)该时间段内在消化外科接受直肠癌手术；(3)患者有完整的病例资料记录。排除标准：(1)该时间段内未接受直肠癌手术；(2)患者病例资料不全或记录模糊。

对照组除术前未接受MDT讨论和新辅助放化疗外，其余均与观察组保持一致。

1.3 观察指标

回顾病案首页，比较两组患者首次直肠癌手术的术后住院时长(含手术当日)、住院费用及具体明细等差异。

回顾手术记录和术后查房记录，比较两组患者在手术时长、术中出血量、肛门排气时间、术后首次下床时间、术后早期并发症、低位直肠癌保肛率等方面的差异。

记录患者联系方式，由观察员进行电话随访，参考生存质量测量量表简表(WHOQOL-BREF)[13]选项询问患者，并记录得分，比较两组患者在总分以及生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域方面的差异。其中，问卷总分以26道题共计130分计算：生理领域=4×[(6-Q3)+(6-Q4)+Q10+Q15+Q16+Q17+Q18]/7；心理领域=4×[Q5+Q6+Q7+Q11+Q19+(6-Q26)]/6；社会关系领域=4×(Q20+Q21+Q22)/3；环境领域=4×(Q8+Q9+Q12+Q13+Q14+Q23+Q24+Q25)/8。

从放疗科收集随访患者信息，掌握患者在放化疗期间的骨髓抑制情况，比较观察组和对照组之间的差异。放化疗的骨髓抑制分级依据白细胞计数进行，范围从0～4共分为5级，其中4级为最重，0级为无骨髓抑制。

根据病案中患者术后就医病历、院内影像检查及电话随访，掌握并记录手术后各期直肠癌患者术后肿瘤症状复发或转移情况，并比较两组不同分期直肠癌患者术后无进展生存时间的差异。其中，手术术式可基本分为Dixon(包含Dixon+预防造瘘)、Miles、Hartmann 3种术式。以Dixon为有效保肛手术术式，低位直肠癌患者以肿瘤下缘距肛缘5 cm内(含5 cm)计算。无进展生存(PFS)时间从进行完直肠癌手术后开始至患者肿瘤复发、转移或死亡或末次随访时间。随访周期中位数为20(14～28)个月，末次统一随访在2020年12月末进行。在随访期内患者发生肿瘤复发、转移或死亡情况，定义为发生了结局事件。针对失访患者以未发生结局事件处理。

1.4 统计学方法

针对两组患者无进展生存(PFS)时间运用K-M生存曲线进行分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后住院时长、手术时长等比较

由表1可见，观察组术后住院时长短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组在手术时长、术中出血量、肛门排气时间上相比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组在术后首次下床时间上短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者手术总费用及具体明细比较

由表2可见，两组患者手术总费用比较，观察组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在手术总费用组成部分中，观察组在检查费、床位费上均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者低位直肠癌保肛率、术后早期并发症比较

观察组中低位直肠癌患者共有35例，其中进行Dixon手术9例，低位直肠癌有效保肛率为25.7%；对照组中低位直肠癌患者共有26例，其中进行Dixon手术3例，低位直肠癌有效保肛率为11.5%。观察组低位直肠癌有效保肛率高于对照组。

表1 两组患者术后住院时长、手术时长等比较

表2 两组患者手术总费用及具体明细比较(元，

表3 两组患者生存质量得分比较(分，

术后早期并发症中，观察组仅发生1例切口感染坏死、0例肠梗阻、2例吻合口瘘，而对照组则分别为2例、1例、4例。

2.4 两组患者放化疗期间骨髓抑制情况比较

观察组中放化疗骨髓抑制从0～4级人数分别为23例、15例、11例、4例、1例；对照组中相应等级人数分别为31例、11例、11例、1例、0例。通过卡方检验分析，两组患者放化疗骨髓抑制情况差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 不同分期直肠癌患者术后无进展生存时间比较

分别对两组内Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者做生存函数比较，观察组Ⅱ期患者出现结局事件1例，Ⅲ期患者出现结局事件3例，Ⅳ期患者出现结局事件4例；对照组中Ⅱ期患者出现结局事件1例，Ⅲ期患者出现结局事件12例，Ⅳ期患者出现结局事件2例。两组Ⅱ、Ⅳ期患者无进展生存时间差异无统计学意义(P>0.05)；在Ⅲ期直肠癌上，观察组术后无进展生存时间长于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.057,P=0.014)。

2.6 两组患者生存质量得分比较

电话随访中，观察组共记录47例患者，失访7例(其中3例确认去世，4例失联)；对照组中共记录49例患者，失访5例(其中3例确认去世，2例失联)。在总分方面，观察组得分明显高于对照组(P<0.05)。在生理领域、心理领域方面，观察组得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但社会关系领域、环境领域中，观察组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

MDT是现代医学发展趋势。该院借助学科助推计划，大力推进院内MDT发展，两年时间内先后申报了65个MDT小组(2018年34个，2019年31个)。直肠癌多学科协作诊疗包含与疾病诊疗相关的科室或专业的专家，讨论专家均具有高级职称，小组讨论流程清晰、明确(图1)。

近年来，多学科协作模式在直肠癌诊疗中的应用一直是热点。Van等[1]证明了通过MDT能够改善结直肠癌老年患者管理，提高了患者的生存率。杨洁等[14]通过研究多学科模式对老年大肠癌患者住院费用的影响，发现该模式能够有效优化老年大肠癌患者治疗过程，降低了患者住院费用，主要体现在床位费、诊疗费、检查费和护理费上。李君等[15]研究发现多学科协作模式能够提高临床治疗效果，主要体现在缩短肛门通气时间、首次下床时间、首次进食时间及肠鸣音恢复时间，同时个性化的诊疗方案能够改善癌症患者的负面情绪，提高了患者的生存质量。

本研究量化分析了目前该院直肠癌MDT开展成效。考虑到数据的可收集性和可比性，主要纳入在该院手术治疗的MDT直肠癌患者。从数据来看：(1)进入多学科讨论并在术前接受新辅助放化疗的直肠癌患者，其手术安全性得到提高，多学科讨论及治疗给予了患者术前较为精确的评估，一定程度上减少了患者反复的检查，提高了诊断精确率，降低了手术费用；(2)MDT患者术后下床时间短于非MDT患者。这是因为MDT为患者制定了详细的、个性化的诊疗方案，多学科参与对手术进行了严格评估，并对术后可能出现的并发症提前进行预防，降低了直肠癌患者术后并发症的发生率，加快了患者术后身体康复进程；(3)MDT患者低位直肠癌保肛率高于非MDT患者，说明通过MDT，在术前进行新辅助放化疗，缩小了肿瘤范围，实现了肿瘤降期，提高了低位直肠癌保肛率，改善了直肠癌患者生活质量，患者术后满意度提高；(4)MDT患者在总分、生理领域、心理领域方面得分高于非MDT患者。原因在于MDT不仅给予癌症患者精确的手术评估，而且能够为患者制定连续、详细的治疗计划，提升了其生理和心理的健康状态，从而使其整体生存质量得到提高；(5)经过MDT讨论并接受新辅助放化疗的Ⅲ期直肠癌患者病情更加稳定，复发或转移机率降低，延长了患者的无进展生存时间。

图1 直肠癌多学科协作诊疗开展流程

本研究也存在一定不足：一是患者无进展生存时间随访周期较短，接受多学科讨论进而实施新辅助放化疗对于改善直肠癌患者生存质量还需要更长时间的追踪随访；二是本研究中纳入的Ⅱ、Ⅳ期直肠癌患者较少，这是观察组在无进展生存期上不具有统计学意义的可能原因，今后将增加相应样本量，尤其是Ⅱ、Ⅳ期直肠癌患者样本量，继续开展研究。