超细经皮肾镜取石术日间手术临床路径实践*

——宣寒青 沈黎辉 陈 奇* 贾 昊 杜柘彬 仲 海 曹 炀 夏 磊 骆华杰 薛 蔚 张继东

临床路径(Clinical Pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，用于规范医疗行为，降低医疗费用，提高诊疗质量[1]。日间手术是指患者在1 d内完成住院、手术、出院的一种医疗模式[2]。日间手术病种具有变异相对较小及患者基础条件较好的特点，适合纳入临床路径管理[3]。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科自2005年开展日间手术至今，不断摸索适合医院特色的日间手术模式，积累了丰富经验[4]。近年来，我国日间手术发展迅速，泌尿外科诸多微创手术如经尿道膀胱肿瘤电切术、输尿管镜下钬激光碎石术、经尿道前列腺钬激光剜除术等已常规作为日间手术开展[4-6]。中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)将经皮肾镜取石术(Percutaneous Nephrolithotomy，PNL)推荐作为适宜日间手术开展的术种。尽管其具有结石清除率高的优势，但出血、感染、胸膜、肠道等周围组织脏器损伤风险不可避免。超细经皮肾镜取石术(Ultra-Mini Percutaneous Nephrolithotomy，UMP)采用超微通道，降低出血风险，术后可实现无管化，有利于患者快速康复，提高其生活质量。该院泌尿科自2015年开展UMP手术，尝试将UMP作为日间手术临床路径开展，取得了良好效果。

表1 两组患者术前临床数据比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月-2019年3月该院泌尿科收治310例UMP患者的临床资料。纳入标准：(1)临床诊断为肾或输尿管上段结石，手术指征明确；(2)年龄18岁～75岁；(3)ASA(American Society of Anesthesiologists，美国麻醉医师协会)分级I级～II级，无严重心肺疾病；(4)术前检查血常规、肝肾功能、凝血功能无明显异常。排除标准：(1)尿路感染或感染性结石；(2)孤立肾结石。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据住院模式分为日间手术临床路径组(246例)与住院手术组(64例)。UMP日间手术临床路径由主刀医生、麻醉医师、病房/手术室护士及医院行政管理部门人员共同参与制定，包括：(1)术前。患者筛选，术前实验室检查与影像学检查，麻醉风险评估，麻醉与手术知情同意书签字，健康宣教等，均于门诊完成；(2)术中。术前准备，麻醉，手术实施，术中用药及耗材等；(3)术后。术后用药，实验室检查与影像学检查，出院评估，康复指导，随访计划及院外保障等。两组患者性别、年龄、BMI(Body Mass Index，体质指数)、结石负荷等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2.2 实施流程 (1)住院手术组患者于术前1 d～2 d住院，完成术前检查及麻醉评估，术后住院至少1 d以上。(2)日间手术临床路径组患者术前均于门诊行血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、胸片、心电图等检查，完成麻醉评估，麻醉ASA分级为I级～II级，同时完成麻醉及手术知情同意书签字。住院当日完成手术，次日晨复查血常规、肾功能、C反应蛋白、降钙素原以及泌尿系薄层CT平扫，对符合出院标准患者予以办理出院，对不符合出院标准患者适当延长住院时间。

出院标准：患者生命体征平稳，无发热，进食良好，无疼痛或轻微疼痛，无严重出血。

随访：所有患者出院后2 w内每隔3 d进行1次电话随访，术后1个月及3个月门诊随访。

1.2.3 手术操作方法 手术均由该院泌尿科结石亚专业团队完成。碎石结束后，常规不留置肾造瘘管，但保留输尿管导管，于术后第1天拔除。若肾盏盏颈狭窄或通道有明显出血者，留置9F肾造瘘管，术后1 w拔除。术后3个月行B超或CT检查，评估结石清除率。结石清除定义为影像学检查显示无任何结石残留或残留结石最大径≤3mm。

1.3 统计学方法

运用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料使用t检验或Mann-WhitneyU检验，计数资料或等级资料使用卡方检验或Fisher确切概率法统计，P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均成功行单通道超细经皮肾镜取石术。

表2 两组患者术中及术后临床指标比较

图1 UMP日间手术临床路径可视化流程

(1)住院时间。日间手术临床路径组患者平均住院天数(1.3±0.9) d，其中住院1 d即日间手术率86.6%(213/246)，9.3%(23/246)住院2 d，4.1%(10/246)住院>2 d。住院手术组患者平均住院天数(2.7±0.9) d。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

(2)住院费用。日间手术临床路径组患者平均住院费用(12 552.8±3 240.4)元，显著低于住院手术组患者(13 632.6±1 738.7)元，差异有统计学意义(P<0.05)。

(3)结石清除率。日间手术临床路径组患者结石清除率83.3%，住院手术组患者92.2%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

(4)再入院率。日间手术临床路径组患者再入院率2.4%(6/246)，其中，1例术后反复血尿，采取保守治疗痊愈；5例迟发性出血，行DSA(Digital Subtraction Angiography,数字减影血管造影)超选择性肾动脉栓塞后痊愈。住院手术组患者再入院率3.1%(2/64)，其中，1例术后反复血尿，采取保守治疗痊愈；1例迟发性出血，行DSA超选择性肾动脉栓塞后痊愈。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

(5)其他指标。比较两组患者平均手术时间、术后血红蛋白下降值、术后无管化率、术后完全无管化率、VAS疼痛评分及并发症发生率，差异均无统计学意义(P>0.05)。

两组患者术中及术后临床指标比较见表2。

3 讨论

日间手术能够有效缩短平均住院时间，提高床位周转率，降低患者住院费用[7]。临床路径则是以提高医疗质量为目的，通过制定诊疗标准及流程，实现对潜在医疗风险的预防与控制[8-10]。日间手术临床路径作为两者的有机结合，既保证了患者从门诊到出院整个治疗的流程化、规范化，又确保了治疗效果及医疗安全。

目前，国内已有多家医院常规开展泌尿外科日间手术，但主要集中在输尿管镜和经尿道腔内手术[4-6]。PNL被推荐作为>2cm或复杂性肾结石的一线治疗方案，具有结石清除率高的优点，但手术并发症风险高达83%[11]，其中严重并发症如大出血、尿源性脓毒血症等更是不可忽视[12]。研究显示，PNL并发症的发生与通道大小密切相关，通道越小，并发症发生风险越低[13]。UMP采用11F或13F超细通道，作为PNL超微通道的延伸，在高效清石的同时，显著降低并发症发生率，术后可实现无管化，明显提高了患者生活质量，减少了二次拔管等操作可能带来的不适，大大降低了医疗支出[14-16]。

本研究中，日间手术临床路径组患者与住院手术组患者在结石清除率、手术时间、手术并发症发生率、术后无管化率上差异无统计学意义，但日间手术临床路径组平均住院天数及住院费用显著低于住院手术组。这一结果提示，开展UMP日间手术临床路径是安全的、可行的。其优势在于保障医疗质量与安全，缩短患者住院时间，降低医疗费用，提高床位使用率及周转率，降低获得性感染及交叉感染发生率，不仅提高了患者满意度，而且能够较大限度地分配、整合、节约医疗资源，有效缓解大型医疗机构“看病难、看病贵”问题。

采用日间手术临床路径模式开展UMP手术取得成功的关键在于：(1)严格筛选合适的病例。术前充分评估患者结石情况、手术难度及一般情况，向患者及家属充分告知UMP获益与风险。(2)符合UMP日间手术临床路径可视化流程(图1)。①门诊挂号就诊，经主诊医生明确诊断并确定UMP手术方案，开具电子住院单，由医生助理统筹协调，完善相关术前检查，完成病史采集、手术谈话签字、麻醉门诊评估、麻醉谈话签字，患者进入日间手术排队系统等待入院手术通知。②患者入院当日，由护士开展健康宣教，完成手术部位标记，行UMP手术，术前预防性使用抗生素，术后密切监测。③术后早期、全面评估，确定按日间手术临床路径流程出院的可行性。对符合出院标准者，详细告知出院后注意事项及随访流程。④出院后自动为患者预约主诊医生门诊，并及时随访，病区设有24 h热线电话，如患者出现发热、血尿等严重并发症，安排急诊绿色通道妥善处置[4]。(3)由经验丰富的医生实施手术，以减少因经验不足导致围手术期并发症发生的可能。(4)加速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)理念的应用。在UMP日间手术开展过程中，均根据ERAS理念执行相应措施，落实精细化管理，以达到促进患者快速康复的目的。

上述措施的实施，形成了规范化、精细化的日间手术临床路径管理模式，在这一模式下开展UMP安全、可行，值得推广。

需要说明的是，由于本研究为回顾性研究，两组患者样本量存在较大差异，后续将在进一步研究中尽量均衡样本量，以更好地验证日间手术临床路径医疗模式的效果。