头孢哌酮舒巴坦钠联合替加环素对泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎的疗效

张新，付珂

(驻马店市中心医院 重症医学科，河南 驻马店 463000)

鲍曼不动杆菌属于革兰阴性杆菌，具有广泛的耐药性，为院内感染常见的病原菌。近年来，泛耐药鲍曼不动杆菌感染患者例数呈现逐年上升的趋势，而重症加强护理病房(Intensive Care Unit，ICU)是发生泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎的主要区域[1]。临床上泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率在我国呈逐年升高的趋势，2008—2016年泛耐药鲍曼不动杆菌检出率从10.5%上升至78.3%，泛耐药鲍曼不动杆菌感染后导致患者死亡风险升高，医疗负担增加[2]。目前，临床医生多采用头孢哌酮舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌重症肺炎，但长时间用药易导致耐药率的逐渐上升。因此，需要寻找新型有效的抗菌药物进行治疗。目前国内对泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎的治疗方案尚未达成共识。本研究探讨头孢哌酮舒巴坦联合替加环素对鲍曼不动杆菌感染重症肺炎的疗效，旨在为临床治疗方案的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至 2019年1月驻马店市中心医院收治的140例泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎患者。纳入患者符合泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的诊断标准：(1)影像学检查发现肺部出现空洞或实变，白细胞计数升高或正常；(2)体温>38 ℃，出现脓痰或痰量增多的现象；(3)痰培养检查出泛耐药鲍曼不动杆菌；(4)排除其他微生物感染；(5)符合重症院内获得性肺炎的诊断标准，住院时间超过2 d。患者及家属签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。排除标准：(1)合并严重肝功能障碍；(2)妊娠、哺乳期女性；(3)合并恶性肿瘤；(4)合并多器官功能衰竭；(5)有替加环素应用史或变态反应史。采用随机数表法将患者分为对照组(70例)和观察组(70例)。对照组：男50例，女20例；年龄40～75岁，平均(60.84±7.01)岁；创伤术后12例，呼吸系统疾病11例，糖尿病15例，心血管疾病25例，其他7例。观察组：男49例，女21例；年龄40～75岁，平均(61.02±7.55)岁；创伤术后11例，呼吸系统疾病12例，糖尿病16例，心血管疾病23例，其他8例。两组性别、年龄、基础疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法对照组患者接受注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(齐鲁制药有限公司，国药准字H20043200)治疗，每次2.0 g，加入9 g·L-1的氯化钠溶液中，每8 h静脉滴注1次。观察组患者在对照组的基础上联合替加环素(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20133044)治疗，替加环素起始剂量0.1 g，后续每次0.05 g，加入9 g·L-1的氯化钠溶液中，每12 h静脉滴注1次。两组均以1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1细菌清除效果 根据痰液检查结果判断细菌清除效果：清除为痰液检查结果阴性；假定清除，即临床症状消失，但痰液样本无法获取；替换，即痰液检查结果显示原细菌消失，但存在新的细菌；持续，即痰液检查结果显示原细菌阳性，无变化。细菌总清除率为清除率、假定清除率与替换率之和。

1.3.2疗效 根据临床症状和胸片结果判断疗效：治愈，即胸片显示病灶完全吸收，临床症状基本消失；显效，即胸片显示病灶大部分吸收，临床症状得到显著改善；有效，即胸片显示病灶小部分吸收，临床症状有所改善；无效，即患者临床症状恶化或无改善。总有效率为治愈率、显效率与有效率之和。

1.3.3不良反应 记录治疗期间患者的不良反应。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计数资料以频数和率(%)表示，疗效、细菌清除率组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌总清除率观察组细菌总清除率较对照组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组细菌总清除率比较(n，%)

2.2 疗效治疗后，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗总有效率比较(n，%)

2.3 不良反应治疗期间，两组患者均无严重不良反应发生。

3 讨论

鲍曼不动杆菌属于重要的致病菌，多分布于ICU，主要是ICU患者的免疫力普遍较低，且患者大量使用抗菌药物，导致泛耐药鲍曼不动杆菌侵袭[2]。ICU中的耐药鲍曼不动杆菌易定植于上呼吸道，引起重症肺炎。鲍曼不动杆菌通过分泌细胞外酶，产生细胞毒性、脂溶性，同时通过外膜蛋白A、菌毛黏附于上皮，诱导上皮细胞凋亡及生物膜的形成。黏附于肺泡上皮细胞的鲍曼不动杆菌，可以产生磷酸酯酶、外膜囊泡、青霉素结合蛋白等，激活核因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)信号通路，调控白细胞介素-6、白细胞介素-8等多种炎症因子的表达，进而诱导肺部炎症[3]。

鲍曼不动杆菌的耐药机制十分复杂，常见的机制有：(1)鲍曼不动杆菌能够产生氨基糖苷类修饰酶或β-内酰胺酶等灭活酶来灭活抗菌药物，从而发挥耐药性；(2)能够发生基因突变，发生甲基化和拓扑异构反应，改变常规抗菌药物的作用靶点，导致药物失去灭菌作用；(3)细菌自身细胞膜通透性降低，减少抗菌药物进入细菌的剂量。目前普遍认为鲍曼不动杆菌耐药性的发生是多种因素共同作用的结果。因此，单纯针对某一种耐药机制进行治疗的效果常常难以令人满意。本研究结果显示，观察组总有效率和细菌清除率高于对照组。这表明在采用头孢哌酮舒巴坦钠治疗泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎的基础上，加用替加环素的效果较好，有利于患者病情的改善。这与既往研究结果[4-5]基本一致。头孢哌酮舒巴坦钠属于复合制剂。头孢哌酮为第三代头孢菌素类药物，可通过将敏感菌的青霉素结合蛋白与共价键结合，抑制细胞壁的合成，起到抗菌效果。舒巴坦属于半合成的内酰胺酶抑制剂，通过抑制革兰阴性菌及阳性菌的β-内酰胺酶发挥抗菌作用，但单用时效果不显著。替加环素是一类甘氨酰环素类抗菌药物，可结合鲍曼不动杆菌的核糖体亚基，抑制氨基酸残基肽链的合成，阻断蛋白的翻译过程，干扰蛋白的合成，从而抑制细菌增生。临床医生一般使用替加环素治疗获得性肺炎、腹腔感染、软组织感染等。对于耐左氧氟沙星的鲍曼不动杆菌获得性肺炎能够用替加环素替代，与头孢哌酮舒巴坦联用也具有较好的效果[6-7]。替加环素能经肝、肾两种途径进行代谢，对组织器官的毒性较低。多数患者在使用替加环素时无需调整剂量，常见的不良反应有皮疹、恶心、呕吐和静脉炎等。本研究中两组患者均未见明显的药物相关性不良反应。

在采用头孢哌酮舒巴坦钠治疗泛耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎的基础上，加用替加环素能更好地缓解患者的临床症状，提高细菌清除率，疗效显著。