印片细胞学联合快速免疫组织化学染色细胞学检测对乳腺癌前哨淋巴结转移的诊断价值

王玉，付刚

(焦作市第二人民医院 病理科，河南 焦作 454150)

前哨淋巴结是淋巴回流最先到达的淋巴结。行乳腺癌前哨淋巴结活检可准确评估淋巴结转移情况，对指导临床手术有重要意义。目前常用术中印片细胞学(touch imprint cytology，TIC)、术中快速病理冷冻切片法、术后石蜡切片法、术后快速免疫组织化学染色(rapid immunohistochemical staining，RIHC)等方法诊断前哨淋巴结转移。术中快速病理冷冻切片法假阴性率较高，多切面费时，单切面易漏诊，且存在细胞形态冷冻变形局限性。本研究探讨RIHC检测联合术中TIC对乳腺癌前哨淋巴结转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2019年5月焦作市第二人民医院收治的93例乳腺癌前哨淋巴结转移患者作为研究对象。患者均为女性；年龄34～58岁，平均(46.11±5.83)岁；临床分期为T1期41例，T2期52例；肿瘤直径1～5 cm，平均(2.92±0.83)cm。本研究经焦作市第二人民医院医学伦理委员会审批通过。患者签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：确诊为乳腺癌。(2)排除标准：①曾经进行前哨淋巴结活检；②经新辅助治疗；③前哨淋巴结最大径<2 mm或质量<100 mg。

1.3 检测方法手术开始时分别于肿瘤上、下、左、右皮下注射10 g·L-1的亚甲蓝1 mL，约10 min后寻找蓝染淋巴结，切除送检。将前哨淋巴结沿短轴切开，若标本长轴为2～<6 mm则酌情切为2块，若标本长轴为6～<12 mm则酌情切为4块，若标本长轴为12～18 mm则酌情切为6块，若标本长轴超过18 mm则酌情切为8块，均行TIC检测。于细胞学黏附玻片上印1个印迹，固定于体积分数为95%的乙醇中约10 min，然后进行苏木精-伊红染色，由病理医生阅片。RIHC检测：冷冻切片于甲醇内固定约1 min，自然晾干15 s，加一抗，孵育约10 min，设置温度为37 ℃，以磷酸盐缓冲液冲洗3次，每次10 s；添加聚合物增强剂，孵育约 5 min，磷酸盐缓冲液冲洗3次，每次5 s；二氨基联苯胺法染色约1 min，双蒸水冲洗3次，每次5 s；苏木精-伊红复染约15 s，水浴15 s，温度45 ℃，返蓝，封固。

1.4 评估标准(1)TIC标准：单位淋巴结任何截面可见癌细胞或可疑癌细胞，即为阳性，若均未发现则为阴性。(2)RIHC阳性：显微镜下淋巴结内可见黄染上皮样细胞。(3)联合诊断采用并联原则，任一诊断为阳性即为阳性。(4)病理学诊断标准：转移灶最大径超过2.0 mm视为宏转移灶，转移灶最大径0.2～2.0 mm为微转移灶，转移灶最大径小于0.2 mm或癌细胞总数少于200个则视为孤立肿瘤细胞。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果以术后石蜡切片为金标准，93例乳腺癌前哨淋巴结转移患者共检出阳性51例，RIHC检出真阳性38例，TIC检出真阳性37例，RIHC与TIC联合检出真阳性50例。见表1。

表1 不同方式对乳腺癌前哨淋巴结转移的检查结果(n)

2.2 诊断效能RIHC与TIC联合检测对乳腺癌前哨淋巴结转移的诊断准确度、灵敏度高于单独检测，漏诊率低于单独检测(P<0.05)。RIHC、TIC、RIHC与TIC联合检测对乳腺癌前哨淋巴结转移的诊断特异度、误诊率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同检测方式对乳腺癌前哨淋巴结转移的诊断价值比较(%)

3 讨论

前哨淋巴结转移是判断乳腺癌预后的重要因素。郦茂等[1]研究指出，前哨淋巴结包膜侵犯可预测乳腺癌患者的临床预后，是评估前哨淋巴结转移的可靠指标。超过70%的乳腺癌患者前哨淋巴结未转移，若术中行腋窝淋巴结清扫术，术后易出现上肢活动受限、疼痛、水肿等并发症，对前哨淋巴结未转移患者，应尽量避免行腋窝淋巴结清扫术[2]。因此，明确诊断乳腺癌患者前哨淋巴结转移情况尤为重要，对患者预后改善、术后恢复有积极影响。

既往以快速冰冻切片法对淋巴结进行检查，准确率较高。对口腔癌患者颈淋巴结采用冷冻切片检查，诊断总符合率为87.5%[3]。乳腺癌患者术中行冷冻切片检查，诊断灵敏度为58.82%，特异度高达100.00%[4]。术中冷冻检查作为临床诊断肿瘤的常用方案，具有较高的准确率及特异度，但其局限性在于仅对淋巴结长轴单层切片，易漏掉微小病灶，存在漏诊情况，而多层切片对设备的要求较高且淋巴结组织损耗过多，不利于后续研究。RIHC检查可明显提高肿瘤检出率，但存在诊断延迟性，导致患者无法避免二次手术。分子技术是新型的诊断方式，如核酸扩增法，操作简单、方便。采用环介导恒温扩增技术进行幽门螺杆菌快速检测的准确率为98.75%，灵敏度为97.06%，特异度为100.00%[5]，但其局限性为无法永久保存被检测的组织，难以进行二次评估，存在漏诊风险。

乳腺癌前哨淋巴结活检准确度高，但不同检查方式存在差异。采用TIC诊断乳腺癌前哨淋巴结转移与冷冻切片的检查结果具有较高一致性，可作为冷冻切片检查的替代方案[6]。TIC检测简单方便，能够及时、准确地判断淋巴结情况，且对淋巴结组织无消耗，临床应用广泛。李旻等[7]研究表明，TIC检测乳腺癌前哨淋巴结转移的阳性预测值高。阳性细胞学印片中转移的肿瘤细胞团具有黏附性，染色鲜艳，细胞核大且突出，其“大、红、团”特点与蓝染小淋巴细胞“小、蓝、散”对比鲜明[8]。TIC印片、制片方便快捷，约30 min即可完成诊断，相较于冷冻病理诊断耗时短。TIC检测的局限性在于检查细胞数目少，存在一定主观性，诊断敏感性相对较低。常规免疫组化需4～20 h，而RIHC可快速进行检测，准确度和敏感度较高。本研究结果显示，RIHC、TIC联合诊断准确度、灵敏度高于单独检查，漏诊率低于联合检查，这与朱淑玲等[9]研究结果一致。RIHC联合TIC检查诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的准确度和灵敏度升高，漏诊率降低。在本研究中，存在2例细胞学印片阳性但组织学阴性，原来诊断的癌细胞应为成团组织细胞，而印片中淋巴结滤泡中心存在轻度成团现象，且组织细胞核偏位、细胞质丰富，与腺上皮细胞相似。鉴别诊断的关键在于细胞核，组织细胞核较小，无特异性，多呈豆形或肾形，癌细胞则具有较强黏附性。TIC诊断出现假阳性则主要是由于对成团组织细胞形态学的认识不足。本研究中TIC检测存在14例假阴性，其细胞学印片特点为：癌细胞数量少、体积小、分布较散，纤维间质成分多，且印片效果较差。因此，进行TIC检测时应注意规范化操作，定期接受专业培训，避免操作不当而影响结果。

RIHC联合TIC有助于提高乳腺癌前哨淋巴结转移的诊断准确度、灵敏度，降低漏诊率，临床诊断价值较高。