腹腔镜下改良淋巴结清扫方案在胃癌手术中的应用价值

王民

(商丘市第四人民医院 外科，河南 商丘 476100)

胃癌的复发率和转移率较高，是消化系统常见的恶性肿瘤之一。常用的治疗胃癌的方式为外科根治性切除术，根治性切除胃癌病灶后再清扫腹腔淋巴结是目前临床常用的方法[1]。但胃癌根治性切除术对机体的损伤较大，手术时间相对较长，出血较多，一般老年胃癌患者对手术的耐受力较差[2]。临床研究发现，术中切除腹腔淋巴结后，将组织进行病理化验，根据化验结果可决定在手术中是否需要对其他部位的淋巴结进行更深入的清扫，以减少对机体不必要的损伤[3-4]。本研究探讨腹腔镜下改良淋巴结清扫方案在胃癌手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2019年6月商丘市第四人民医院收治的80例胃癌患者作为研究对象。按随机数表法将患者分为对照组(40例)与观察组(40例)。本研究经商丘市第四人民医院医学伦理委员会审批通过(伦审2017013号)。患者及家属签署知情同意书。对照组：男24例，女16例；年龄57～70岁，平均(65.36±2.62)岁；病程1～2 a，平均(1.35±0.27)a；肿瘤TNM分期为Ⅰ期9例，Ⅱ期13例，Ⅲ期18例；体质量指数19～22 kg·m-2，平均(21.38±1.24)kg·m-2；根治性手术方式为近端胃切除17例，全胃切除13例，远端胃切除10例。观察组：男25例，女15例；年龄58～73岁，平均(67.48±2.45)岁；病程1～3 a，平均(1.87±0.55)a；肿瘤TNM分期为Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期17例；体质量指数20～22 kg·m-2，平均(21.41±1.29)kg·m-2；根治性手术方式为近端胃切除18例，全胃切除11例，远端胃切除11例。两组性别、年龄、病程、肿瘤TNM分期、体质量指数、根治性手术方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经病理检查确诊为胃癌；②TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；③影像学检查未见远处转移。(2)排除标准：①合并凝血功能障碍或其他恶性肿瘤；②存在手术禁忌证；③既往有腹部手术史；④存在周围淋巴结肿大、融合。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 完善术前检查，排除相关手术禁忌，全身麻醉满意后准备手术。采用传统开腹手术方式治疗。取脐上腹部正中切口，切口长度15 cm左右，逐层进入腹腔，常规探查肿瘤部位及腹腔，根据肿瘤位置行近端、远端胃大部切除术或根治性全胃切除术。经剑突左下方依次清扫此处淋巴结，再切除胃后壁网膜、胃部肿瘤附近大网膜，清扫周围的淋巴结。游离脾静脉的近心端，暴露血管后阻断胃左动静脉血流，清扫淋巴结。充分暴露胃右血管根部，夹闭根部后进行淋巴结清扫。最后对贲门右侧和胃小弯进行游离，完成淋巴结清扫。常规缝合切口，术后3 d使用抗生素预防感染。

1.3.2观察组 术前准备及麻醉方式与对照组相同。给予患者腹腔镜下改良淋巴结清扫术治疗。在脐下缘做一切口，置入Trocar，建立气腹，维持腹压约为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。观察肿瘤位置，于锁骨中线平脐、双侧腋前线平肋下做切口，置入Trocar，沿肝脏下缘切断网膜，进行荷包缝合并固定在贲门右侧网膜后。根据肿瘤位置行近端、远端胃大部切除术或根治性全胃切除术，淋巴结清扫方式及具体步骤同对照组。常规缝合切口，术后3 d使用抗生素预防感染。

1.4 观察指标(1)术中及术后指标，包括术中出血量、手术时间、肛门排气时间、住院时间、术中淋巴结清扫数目。(2)术后并发症，包括肺部感染、肠梗阻、淋巴瘘等。

2 结果

2.1 术中及术后指标观察组术中出血量少于对照组，观察组手术时间、肛门排气时间、住院时间短于对照组(P<0.05)；两组清扫淋巴结数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术中及术后指标比较

2.2 并发症对照组术后发生肺部感染3例，肠梗阻5例，淋巴瘘2例；观察组术后发生肺部感染1例，肠梗阻2例。观察组术后并发症发生率[7.50%(3/40)]较对照组[25.00%(10/40)]低(χ2=4.501，P=0.034)。

3 讨论

胃癌已成为消化系统常见的恶性肿瘤之一，早发现、早治疗有利于延长患者的生存时间。目前，手术是治疗胃癌的主要方式。借助手术切除肿瘤病灶，清扫可能转移的淋巴结，再根据病理组织的分期及淋巴结转移程度采用针对性的手术方式[4-5]。

根据分期及淋巴结转移情况决定胃癌的手术方式，术式包括根治性近端胃切除术、远端胃切除术及全胃切除术，一般在根治性切除胃癌后进行腹腔淋巴结清扫，根据多项检查及组织病理结果对无远处转移的淋巴结进行有效清除[6]。大多数患者在确诊胃癌时，已处于中晚期，因此只能选择根治性全胃切除手术。但胃全部切除后，对机体损伤较大，老年人多伴有其他代谢性疾病，无法耐受胃癌全切手术。在进行胃癌全切术的过程中，手术医生需要对腹腔淋巴结进行广泛的清扫及切除，手术创伤较大，患者术后恢复慢，并发症较多，均不利于患者术后生活质量的改善及预后[7-8]。根据胃癌患者病情的进展程度选择合适的手术方式尤为重要。若患者病情恶化程度较高且伴有广泛的淋巴结转移，在手术中对腹腔淋巴结进行仔细的探查、清扫，可有效提高患者手术治疗效果及预后生存质量，减少癌细胞通过淋巴结的广泛转移[9-10]。在胃癌根治术中，需要完整切除胃部及肿瘤，提高患者术后生活质量，但单纯的胃癌切除术对于已经发生癌细胞淋巴结转移患者的效果一般，需联合腹腔内淋巴结清扫术，以减少术后癌细胞对其他内脏器官的侵袭[11]。如果不及时清扫带有癌细胞的转移性淋巴结，将导致多个器官癌变[12]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，观察组手术时间、肛门排气时间、住院时间短于对照组，术后并发症发生率低于对照组，清扫淋巴结数目与对照组无差异。这表明腹腔镜下改良淋巴结清扫方案具有更好的临床疗效和应用价值，提高了患者术后康复效果，能够促进术后胃肠功能的恢复，降低并发症发生率。

综上所述，腹腔镜下改良淋巴结清扫方案对胃癌的效果较好，术中出血量较少，手术时间较短，有助于加快术后康复进程，减少并发症发生。