Mulligan动态关节松动术对肩关节周围炎的治疗效果

崔永刚，庄敏，许梦雅，杨小兵，崔健，陈艳艳，李树强

(郑州大学第二附属医院 康复医学科，河南 郑州 450004)

肩关节周围炎是康复科常见的疾病之一，常常被称为冻结肩，发病人群以中老年为主，女性发病率高于男性，急性期症状以肩关节疼痛为主，冻结期症状以肩关节活动障碍为主[1]。据统计，肩关节周围炎患者占正常人群的2%～5%[2]。肩关节周围炎患者可出现长期的持续性关节疼痛和肩关节运动障碍。如果患者得不到有效的治疗，肩关节周围炎造成的疼痛和活动障碍将会严重影响患者的日常生活[3]。随着肌骨疼痛康复的飞速发展，多数比较实用的手法治疗技术被广泛应用，Mulligan动态关节松动术为其中典型的代表。研究表明，Mulligan动态关节松动术对肩关节周围炎有一定的疗效[4-5]。基于此，本研究就Mulligan动态关节松动术在改善肩关节周围炎患者疼痛症状及关节活动度方面进行观察，旨在为肩关节周围炎的临床治疗提供更多的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年5月至2019年8月于郑州大学第二附属医院康复科肌肉骨骼疼痛门诊接受康复治疗的肩关节周围炎患者。纳入标准：符合肩关节周围炎的诊断标准[6]。排除标准：(1)严重的心脑血管疾病；(2)臂丛神经损伤；(3)肩关节周围骨折、肿块及感染；(4)依从性差。最终纳入50例肩关节周围炎患者。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。纳入对象均签署知情同意书，愿意配合研究者完成本研究。将50例患者依据随机数表法分为对照组和观察组，每组25例。两组性别、年龄、病程、受累部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 患者接受手法治疗前先接受蜡疗，即在患侧肩关节贴敷加热的蜡40 min，以促进局部血液循环，消除软组织痉挛。在手法治疗结束后再使用干扰电镇痛治疗。给予对照组患者按摩治疗：(1)患者健侧卧位，治疗师采用滚法和揉法放松肩关节周围的软组织；(2)对疼痛部位用拇指进行深层的多方向的压揉，当患者疼痛有所缓解时停止；(3)治疗师采用摇法和扳法改善患者的关节活动范围。每次治疗30 min，每日1次，每周治疗5 d，连续治疗3周。分别于治疗前后由取得主管康复技师职称的同个治疗师评定肩关节活动度、疼痛程度和肩关节功能。

1.2.2观察组 对观察组患者使用Mulligan动态关节松动技术手法治疗。手法治疗前措施与手法治疗后措施与对照组相同。Mulligan动态关节松动技术手法包括以下几个方面。(1)肩锁关节：患者端坐于治疗床上，治疗师在患者后面，固定患侧肩峰，将另一只手的拇指置于患侧肩锁关节上方，让患者耸肩，同时将锁骨向前下滑动。(2)胸锁关节：患者仰卧于治疗床上，治疗师一只手在胸锁关节胸骨端固定，另一只手在患者做肩关节后缩和肩胛骨上提的动作时，将锁骨分别向下方和上方滑动。(3)肩胛胸壁关节：患者健侧卧位，治疗师站于患者前方调整好治疗平面后，用一只手轻轻抓住上臂，另一只手放在肩胛骨下角处，让患者做肩关节前屈以及外展或后伸的动作，同时使肩胛骨做向外或内的滑动。(4)盂肱关节：①仰卧位，患者上臂被有效固定，另一只手经由患者腋下固定于肱骨小结节处将肱骨头向外侧移动，同时配合震动手法；②患者取端坐位，治疗师立于患者的健侧，固定患侧肩胛骨，将另一只手的小鱼际置于患侧肱骨大结节处，嘱患者主动做肩关节屈曲，治疗师身体随之旋转同时由小鱼际在患侧肱骨头上施加向后或外侧、向下方滑动的力。(5)针对盂肱关节使用治疗带即Mulligan关节松动带辅助治疗。①患者背对治疗师，端坐，自然放置双上肢，将治疗带一端固定在患者疼痛肩关节的肱骨边缘，另一端固定在治疗师一侧肱骨远端后外侧；治疗师在患侧上臂下方用蚓状抓握的形式予以辅助固定，嘱患者用力做肩前屈的动作，治疗师身体随之旋转经肱骨远端下拉治疗带对其施加向后向下的力，同时另一只手随着患者肩关节一起屈曲，在关节活动到末端或者临近痛点时加压，然后嘱患者缓慢放下患肢，在此过程中治疗师通过治疗带持续对患者肩关节施加向后向下的力，不能放松。②治疗师单膝跨在治疗床上，患者背对治疗师站立，被治疗的肩关节处于后伸位，肘关节做90°左右的屈曲；治疗师面对患者，把治疗带一端在患侧肘关节上绕成“8”字形，围成一圈向下使另一端离地约6 cm；治疗师一脚足跟着地，足尖踏在治疗带上，一只手经患者腋下固定其肩胛骨，患者疼痛侧手尽量摸背，治疗师足尖向下踩治疗带，对患侧肘关节、盂肱关节施加斜向下的力。以上每个动作重复5～8次为1组，每日做3组，每周治疗5 d，连续治疗3周。观察指标与对照组相同。

1.3 观察指标

1.3.1肩关节活动度 评估患者肩关节活动度的关键指标[7]如下。(1)肩关节屈曲、外展角度：告知患者取坐位，量角器轴心在肩峰的位置，固定臂和移动臂分别平行于腋中线、肱骨长轴。(2)外旋：告知患者取仰卧位，轴心置于鹰嘴，固定臂和移动臂分别与腋中线和前臂纵轴平行。(3)测量伸展、内收、内旋的方法[8]为手摸背动作(hand behind back，HBB)，记录两个拇指间的距离。

1.3.2疼痛程度 采用视觉模拟评分法[9](visual analogue scale，VAS)评定患者的疼痛强度。在纸上画1条长10 cm的直线，从左到右表示无痛至剧痛，患者将疼痛强度标注于直线上，总分为10分。

1.3.3肩关节功能 采用Constant-Murley(C-M)肩关节功能评分量表[10]评估肩关节功能。该量表总分100分，包括患者的主观感受部分35分(疼痛程度15分，日常生活活动能力评分20分)和治疗师评估部分65分(关节活动度40分，肌力25分)。

2 结果

2.1 肩关节活动度两组治疗前肩关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组肩关节活动度增大，观察组肩关节活动度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后肩关节活动度比较

2.2 VAS评分和C-M评分治疗前，两组VAS评分、C-M评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VAS评分降低，观察组VAS评分较对照组低(P<0.05)；治疗后，两组C-M评分升高，观察组C-M评分较对照组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分、C-M评分比较分)

3 讨论

肩关节周围炎病程较长，早期疼痛明显，中晚期主要表现为肩关节活动受限，给患者造成了巨大的痛苦。肩关节周围炎的治疗方法以非侵入式为主，常用的有物理因子、按摩、动态关节松动术等。使用常规物理因子治疗可有效缓解患者急性期疼痛，但对关节活动受限无明显的治疗效果[11-13]。按摩治疗可以松解肩关节周围粘连挛缩的软组织，起到缓解疼痛及增强关节活动能力的作用，但无统一的治疗标准，效果受治疗人员的影响较大，操作不当甚至会引起新的组织损伤，加重患者的痛苦。Mulligan动态关节松动术的主要治疗理念是“轻松无痛，立即生效”，在治疗肩关节周围炎所致的关节活动受限方面，治疗师让患者主动参与每个动作的设计过程，在无痛的关节活动范围内进行主动或抗阻运动，全程无痛苦。本研究发现，运用Mulligan动态关节松动术可扩大患者肩关节活动范围。其机制可能是在进行肩关节松动时牵伸了周围的肌肉组织及肌腱，增加患者本体感觉的输入，抑制了痛觉传导通路，加上患者主动参与训练，患者肩周肌群被最大程度地激活。这与张明等[14]研究结果一致。

Mulligan动态关节松动术是由著名的物理治疗师Brian Mulligan总结和创立的[15]。其主要遵循的治疗原则为无痛、患者主动参与、立即生效。在进行Mulligan动态关节松动术时，强调如果患者在治疗过程中感觉明显的疼痛，应立即停止治疗或者重新评估治疗的角度或力度，重新选择治疗平面。患者主动参与该治疗，避免了治疗师进行单纯的被动关节治疗时力量使用不当引发的患者组织损伤。Mulligan动态关节松动术后应该有“立竿见影”的治疗效果。Teys等[16]研究证实，使用Mulligan动态关节松动术不仅可以立即缓解肩关节的疼痛，也可以明显改善关节活动度。在本研究中，无论是常规按摩治疗联合物理因子治疗，还是Mulligan动态关节松动术联合物理因子治疗，都对肩关节周围炎有着明显的疗效。患者的主诉症状明显减轻，但观察组患者在治疗时无明显的疼痛感，治疗后疼痛程度较对照组降低，关节活动范围也更大。

将Mulligan动态关节松动术应用于肩关节周围炎患者的治疗中，能够增加患者肩关节的活动范围，提高肩关节的运动功能，降低患者的疼痛感。