经皮穴位电刺激用于前交叉韧带重建患者辅助镇痛效果的临床观察*

郭杰，詹伟芳，朱娟，田伟千，季方兵，郑曼

（江苏省中医院，南京中医药大学附属医院麻醉科，南京 210029）

前交叉韧带重建手术是治疗运动或暴力导致前交叉韧带损伤的重要手段，术后早期功能锻炼可有效促进关节功能恢复，良好的术后镇痛则是保证术后早期功能锻炼的关键因素。经皮穴位电刺激（TEAS）被证实有辅助镇静、镇痛，减少镇痛药物用量[1]及利于术后恢复[2]的优势。本研究选择前交叉韧带重建手术患者，应用TEAS并结合收肌管阻滞和药物镇痛方案，观察TEAS的术后辅助镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获医院伦理委员会批准（批准号：2015NL-130-02），并与患者及家属签署知情同意书。选择2018年1月—2019年7月在江苏省中医院择期行膝关节镜下单侧前交叉韧带重建手术的患者60例。通过随机数字表将患者分为TEAS组和非TEAS组，各30例。

1.2 诊断标准 1）有外伤病史。2）专科检查见患侧膝关节膝关节屈曲90°时前后松弛试验ADT（+），轴移试验（+），膝关节屈曲30°时前后松弛试验Lachman（+）。3）核磁共振（MRI）诊断膝关节前交叉韧带损伤

1.3 韧带损伤分级标准 前交叉韧带损伤的MRI诊断分为Ⅰ～Ⅳ级：Ⅰ级，韧带损伤，韧带斜直走行，形态完整；Ⅱ级，韧带部分撕裂，韧带斜直走行连续性存在，外形增粗或形态不完整，边缘模糊；Ⅲ级，韧带大部撕裂，韧带连续性欠清晰或走行失常，主体局部区域或抵止点处结构显示模糊；Ⅳ级，韧带完全断裂，韧带结构消失[3]。

1.4 纳入标准 1）年龄18～50岁。2）美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级。3）单侧前交叉Ⅲ级/Ⅳ级韧带损伤，取自体腘绳肌腱重建者。4）患者及家属同意使用TEAS治疗。

1.5 排除标准 1）合并有心、脑、肺、肾等重要脏器严重疾病的患者。2）术后恶心呕吐（PONV）史或晕动症的患者。3）麻醉性镇痛药物滥用或依赖者。4）穿刺部位皮肤溃破或感染者。5）慢性疼痛病史的患者。6）凝血、肝肾功能异常者。7）心理、睡眠障碍或精神病史者。

1.6 麻醉镇痛方法 两组患者术前均常规禁食8 h、禁清亮液体2 h，入手术室后开放上肢静脉通道，多功能监护仪监测无创血压（NIBP）、心电图（EKG）、血氧饱和度（SpO2）。面罩吸氧，右美托咪定负荷剂量1 μg/kg 10 min静脉泵注，0.2 μg/（kg·h）静脉维持泵注镇静，术中输注复方氯化钠10 mL/（kg·h）。麻醉方案两组均选择单次腰麻，于L3/4间隙穿刺，见脑脊液流出后缓慢注射0.5%布比卡因3 mL，麻醉平面调整至T10水平，腰麻成功后给予患者收肌管阻滞，均同一位熟练收肌管阻滞的麻醉医生完成。超声探头（美国索诺声公司，线阵探头6～13 MHz）横切置于大腿中下部髌骨上缘约15 cm靠近内侧，确定股动脉及缝匠肌相对位置，沿着大腿的长轴继续向下移动探头，直到股动脉移行为腘动脉的区域，回抽无血液后，缓慢注入0.375%罗哌卡因15 mL。手术结束时帕瑞昔布钠40 mg静脉注射镇痛，托烷司琼5 mg预防呕吐，术后2 d帕瑞昔布钠40 mg每隔12 h静脉注射镇痛，按时给药。同时使用曲马多作为补救性镇痛，若疼痛控制不佳[疼痛视觉模拟评分（VAS）＞4分，患者疼痛不能忍受或影响睡眠]，病房可根据患者镇痛情况需求，临时补救给予曲马多100 mg口服镇痛，按需给药。

1.7 经皮电刺激方案 腰麻有效镇痛可达6 h，因此选择患者术后6 h开始经皮穴位电刺激，在术后第1、2天分别进行的后续两次的经皮穴位电刺激。TEAS组患者手术后6 h、第1天及第2天双侧合谷、太冲、下巨虚、三阴交安置电极片并连接韩氏LH402经皮穴位刺激仪实施TEAS，刺激频率2～100 Hz疏密波，电流强度为患者能够耐受有（较强震颤感但无刺痛）的强度（8～12 mA），维持时间30 min。穴位定位严格按照《中华人民共和国国家标准：经穴部位》（GB12346-90），定位：选择合谷（手背，第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧的中点处），太冲（足背第1、2趾骨间，趾骨底结合处前方凹陷处），下巨虚[小腿外侧，犊鼻下9寸（同身寸，下同），犊鼻与解溪连线上]，三阴交（小腿内侧，内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后际）。非TEAS组患者选取与TEAS组同样的穴位，仅在相应区域放置电极片不通电。

经皮穴位电刺激、术中麻醉和收肌管阻滞及术后随访均有专人实施。

1.8 观察指标

1.8.1 主要指标 VAS评价患者术前、术后4、6、8、12、24、48 h时静息疼痛情况，使用10 cm长的标尺，标尺的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。

1.8.2 次要指标 记录两组患者术后追加曲马多的剂量和每组患者需要追加曲马多的例数；记录患者术后排气、排便时间；记录患者术后恶心或呕吐的发生情况；记录患者术前、术后第1、2天睡眠质量满意度评分（SQSS）。SQSS评分标准（0～10分），0分：不满意；10分：非常满意。术后第3天采用五级满意度评分量表评价患者就诊总体满意度（1分，非常不满意；5分，非常满意）。

1.9 统计学方法 试验采用SPSS 24.0软件分析处理。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示。计量资料中，VSA评分及睡眠SQSS评分均采用重复测量方差分析，组内不同时间点两两比较采用Tukey法，其余指标组间比较采用独立样本t检验；计数资料以构成比或率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者性别、损伤原因、损伤程度、年龄、身高、体质量、手术时长差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients of two groups

2.2 围术期疼痛情况 TEAS组术后8、12、24、48 h静息 VAS 评分低于对照组（P＜0.05），但两组患者术前、以及术后4、6 h VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组患者不同时点疼痛VAS评分对比（±s）Tab.2 Comparison of pain VAS score of patients at different time points between two groups（±s） 分

表2 两组患者不同时点疼痛VAS评分对比（±s）Tab.2 Comparison of pain VAS score of patients at different time points between two groups（±s） 分

注：与非 TEAS 组比较，*P＜0.05。

术后组别 例数 4 h 6 h 8 h 12 h 24 h 48 h术前非TEAS组 30 TEAS 组 30 1.40±0.89 0.53±0.78 1.20±1.00 1.97±0.67* 2.37±1.27* 1.80±1.45* 0.97±0.72*1.53±0.82 0.60±0.93 1.47±1.38 2.77±1.50 3.07±1.20 2.57±1.10 1.43±0.73

2.3 两组术后内48 h追加曲马多及术后出现恶心呕吐的对比 TEAS组有6例患者使用曲马多，其中4例使用 100 mg，两例使用 200 mg；非 TEAS组14例患者使用曲马多，其中5例使用100 mg，9例使用200 mg。TEAS组有20.0%的患者使用曲马多，低于非 TEAS 组的 46.7%（P＜0.05）；TEAS 组患者术后恶心呕吐的发生率分别为13.3%和6.7%，与非TEAS组的36.7%和26.7%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组术后使用曲马多的例数及恶心呕吐发生例数的比较Tab.3 Comparison of the number of patients with tramadol，nausea and vomiting after operation between two groups 例（%）

2.4 两组患者术后排气排便时间比较 TEAS组患者术后排气时间早于非 TEAS 组（P＜0.05），两组比较，排便时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后排气排便时间比较（±s）Tab.4 Comparison of postoperative exhaust and defecation time of patients between two groups（±s） h

表4 两组患者术后排气排便时间比较（±s）Tab.4 Comparison of postoperative exhaust and defecation time of patients between two groups（±s） h

注：与非 TEAS 组比较，*P＜0.05。

组别 例数 排气时间 排便时间非 TEAS 组 30 13.10±6.29 50.40±17.39 TEAS 组 30 10.03±2.91* 48.83±16.56

2.5 两组患者睡眠评分和就诊总体满意度比较 两组患者术前睡眠SQSS评分差异无统计学意义（P＞0.05），TEAS 组术后第 1、2 天 SQSS 评分优于非 TEAS 组（P＜0.05），TEAS 组患者就诊总体满意度优于非 TEAS 组（P＜0.05）。见表 5。

表5 两组患者睡眠评分和就诊满意度比较（±s）Tab.5 Comparison of sleep score and visit satisfaction of patients between two groups（±s） 分

表5 两组患者睡眠评分和就诊满意度比较（±s）Tab.5 Comparison of sleep score and visit satisfaction of patients between two groups（±s） 分

注：与非 TEAS 组比较，*P＜0.05。

组别 例数 术前SQSS 术后1天SQSS术后2天SQSS就诊总体满意度评分非TEAS组 30 TEAS 组 30 8.17±1.29 7.07±1.93* 7.80±1.19* 4.20±0.96*7.93±1.31 6.07±1.74 7.13±1.31 3.57±0.94

3 讨论

有效的术后镇痛可帮助患者早期下床活动，积极接受康复治疗，预防深静脉血栓，同时还可以减轻应激反应，保证患者足够的睡眠和休息，加速患者的康复。如果术后急性疼痛控制不佳则会导致慢性术后疼痛，有效的多模式镇痛有利于减少术后急性疼痛到慢性疼痛的转变[4]，Christian Duale的1项多中心的前瞻性的调查研究显示，膝关节镜术后3个月和6个月的慢性疼痛的概率分别为11.2%和11.4%[5]。因此创伤相对较大的前交叉韧带重建手术患者的术后多模式镇痛显得格外重要。

中医认为人是一个有机的整体，而手术作为一种有创的操作，会影响全身的气机，阻碍气血的运行，最终导致瘀滞脉络，“不通则痛”。《灵枢·刺节真邪》中提出：“用针之要，在于调气。”气为血之帅，气行则血运[6]；此皆说明，针灸可以去菀陈，通调经络，使气行血运，则通而不痛，从而达到缓解术后疼痛的作用。

超声引导神经阻滞近些年在围术期镇痛发挥了重要作用，而收肌管阻滞能保留股四头肌肌力的优势的同时，与股神经阻滞相比对膝关节术后镇痛有相似的镇痛效果，因此选择给患者实施了收肌管阻滞镇痛，同时在手术结束时使用非甾体类抗炎药作为多模式镇痛的方法。为了提高患者术后镇痛质量，克服神经阻滞短时程镇痛的缺点，选择术后6 h给予患者TEAS，达到连续镇痛的目的，发挥多模式镇痛的优势。研究结果表明TEAS可有效增强术后多模式镇痛效果。

本研究选择患者双侧合谷、太冲、下巨虚、三阴交实施TEAS，接受TEAS患者术后的8、12、24和48 h的疼痛评分较低。两组患者术后4、6 h的VAS评分没有差异，这可能与6 h在单次腰麻的及收肌管阻滞的术后镇痛作用有效镇痛时间内相关。未使用TEAS患者术后曲马多使用增加，因为本研究没有使用其他阿片类药物，考虑患者术后的恶心呕吐主要与口服曲马多相关，未使用TEAS患者有较高的术后恶心呕吐的发生率，且术后排气时间也晚。以上结果充分说明了TEAS在前交叉韧带患者围术期镇痛中发挥的作用。除了疼痛指标，本研究通过SQSS评估了两组患者手术前后的睡眠质量，文献报道术前睡眠障碍是术后疼痛的重要预测因素，排除了睡眠障碍的患者，两组患者术前的睡眠评估也没有差异，术后两天的评分则存在差异，这可能与两组患者的术后镇痛质量相关，再一次证明了TEAS在围术期多模式镇痛中的优势。

综上所述，TEAS可有效增强前交叉韧带重建手术患者术后多模式镇痛效果，减少术后补救性镇痛药物的使用，进而加快患者排气时间，提高患者术后睡眠质量和患者就诊总体满意度，这将有利于前交叉韧带损伤患者的整体康复。