活络效灵丹治疗静脉曲张腔内激光治疗术后隐神经损伤的临床研究*

陈智彬，黄荣，黄毅，曾光，金永志，李梦帆

（上海中医药大学附属普陀医院血管外科，上海 200062）

大隐静脉曲张是血管外科常见疾病，以肢体酸胀、易疲劳、疼痛、肿胀等为主要表现，可严重影响患者的生活质量[1]。对于病变程度较轻的大隐静脉曲张，保守治疗即可缓解症状，但对病情较重者，多主张行手术治疗[2]。腔内激光治疗（EVLT）是目前治疗静脉曲张的常用微创术式，具有疗效确切、创伤小、恢复快、美观等优点[3]。但EVLT术后可能会引起一系列并发症，如皮下瘀血、隐神经损伤、血栓性静脉炎、皮肤灼伤等，其中隐神经损伤处理起来较为棘手，治愈难度大，周期长。目前关于静脉曲张EVLT术后隐神经损伤的治疗相关研究较少，但基于其常见性与难治性，探讨隐神经损伤的有效治疗方案具有重要价值。活络效灵丹出自清代张锡纯《医学衷中参西录》，方由当归、丹参、乳香、没药组成，对于各种痛证疗效确切[4]。考虑到静脉曲张EVLT术后隐神经损伤表现出的麻木、疼痛和中医“不通则痛”理念相通，将活络效灵丹应用于静脉曲张EVLT术后隐神经损伤的治疗中可能会取得满意疗效。为此本研究对本院近年来收治的下肢静脉曲张EVLT术后隐神经损伤患者在常规治疗基础上联合活络效灵丹治疗，旨在探讨活络效灵丹在其中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年10月于本院经下肢静脉造影确诊的60例下肢大隐静脉曲张患者作为研究对象，所有患者均有疼痛麻木等隐神经损伤症状。采用随机数字表法将其随机分成两组，每组30例。其中观察组男11例，女19例；年龄 40～78 岁，平均年龄（55.2±8.6）岁；病程 2～24 年，平均病程（12.5±4.7）年；单侧 20 例，双侧 10 例。对照组男13例，女17例；年龄41～80岁，平均年龄（54.7±7.5）岁；病程 2～22 年，平均病程（12.0±4.3）年；单侧22例，双侧8例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《黄家驷外科学》[5]第7版中大隐静脉曲张的诊断标准：典型的下肢浅静脉曲张表现，患肢在久站或负重后有酸胀、疼痛表现，并伴有皮肤色素沉着、瘙痒、脱屑、溃疡等，部分患肢可伴水肿，抬高患肢或平卧后可缓解。查体可见沿着大隐静脉走向有静脉隆起，可触及硬结。Trendelenburg试验表明存在瓣膜功能不全。Pratt试验无功能不全的交通静脉。Perthes试验显示深静脉回流通畅。神经电生理相关指标异常，下肢血管超声检查提示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜关闭不全，深静脉瓣膜功能无异常，深静脉回流通畅。术后存在隐神经损伤症状，即小腿前内侧，踝关节附近皮肤麻木、疼痛、感觉异常、迟钝等。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：1）符合下肢大隐静脉曲张的诊断标准，且EVLT术后存在隐神经损伤症状。2）年龄≥40岁。3）CEAP分级（静脉曲张临床严重程度分级）2级以上。4）对该研究知情，签署知情同意书。5）临床监测显示，神经电生理相关指标异常。排除标准：1）术前即存在隐神经损伤，或近期有罹患可能造成隐神经损伤的疾病。2）合并其他脏器严重并发症且不能控制。3）合并心肺肝肾功能不全。4）血管畸形。5）妊娠期或哺乳期妇女。6）合并肿瘤、免疫抑制。7）精神疾病。8）同时参与其他临床试验。9）不愿意参与本研究项目或不愿意签署知情同意书。

1.4 试验方法 观察组采用马栗种子提取物片联合活络效灵丹口服治疗。具体为马栗种子提取物片（德国威玛舒培博士药厂，批号171025，规格0.4 g/片），每次2片，每日2次；活络效灵丹每次4粒，每日3次。对照组则予以马栗种子提取物片联合甲钴胺片[卫材（中国）药业，批号 171130，规格 0.5 mg/片]口服治疗，前者用法用量同观察组，后者每次1粒，每日3次。两组连续治疗1个月后停用马栗种子提取物片，其余药物再连用2个月，疗程共3个月。

1.5 观察指标

1.5.1 主观疼痛评估 治疗前及治疗3个月时运用“主诉疼痛分级法”对受试者主观疼痛情况进行分级。0级：无痛；1级：轻度疼痛，有疼痛但可耐受，对生活及睡眠不产生影响；2级：中度疼痛，疼痛明显，无法耐受，需服用止痛药，影响睡眠；3级：重度疼痛，剧烈疼痛，无法耐受，需应用止痛剂，严重影响睡眠，可伴自主神经功能紊乱或被动体位。

1.5.2 隐神经传导速度检测 使用丹麦DISA2500C型肌电图仪于治疗前和治疗1周及1、3个月时对受检者患肢行常规肌电图检查，测定其隐神经传导速度。

1.5.3 生活质量评价 治疗前及治疗1、3个月时利用36项健康调查简表（SF-36）对被调查者的生活质量状况进行量化，该量表包括生理功能、躯体疼痛、生理职能、活力、总体健康、精神健康、情感职能、社会功能8个维度，按照积分法计分，再以极差法算出总的转化分。转化分=[（原始分数-最低可能分数）/（最高可能分数-最低可能分数）]×100%。评分越高提示生活质量越好。

1.5.4 安全性分析 记录两组不良反应发生情况。

1.6 疗效评定标准 显效：患肢疼痛麻木症状消失或显著好转，深浅感觉正常或显著好转，肌电图神经传导速度恢复正常或增加≥5 m/s；有效：患肢疼痛麻木症状有所好转，深浅感觉好转，肌电图神经传导速度增加，但不及5 m/s；无效：未达上述标准或病情加重[6]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验或配对样本t检验，重复测量设计资料，采用重复测量方差分析；不符合正态分布的计量资料采用非参数秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率[93.33%（28/30）]较对照组[60.00%（18/30）]升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups 例

2.2 两组主观疼痛程度比较 治疗后，观察组主观疼痛发生率为0%，而对照组达16.67%（5/30），两组均较治疗前差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组主观疼痛发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组治疗前后疼痛程度比较Tab.2 Comparison of pain degree before and after treatment between two groups 例

2.3 两组隐神经传导速度比较 随治疗时间的延长，两组患肢隐神经传导速度均逐渐提高（P＜0.05）；且观察组治疗1、3个月时的患肢隐神经传导速度与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组隐神经传导速度比较（±s）Tab.3 Comparison of saphenous nerve conduction velocity between two groups（±s） m/s

表3 两组隐神经传导速度比较（±s）Tab.3 Comparison of saphenous nerve conduction velocity between two groups（±s） m/s

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗1周 治疗1个月 治疗3个月对照组 30 21.16±0.94 21.33±0.85 25.42±0.87# 30.35±0.84#观察组 30 20.95±1.02 21.24±0.97 30.12±0.85#*37.26±0.92#*

2.4 两组SF-36评分比较 两组SF-36评分均随治疗时间的延长而逐渐增高（P＜0.05），但观察组治疗1、3个月时的SF-36评分较对照组同期差异有统计意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组SF-36评分比较（±s）Tab.4 Comparison of SF-36 scores between two groups（±s） 分

表4 两组SF-36评分比较（±s）Tab.4 Comparison of SF-36 scores between two groups（±s） 分

注：与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗1个月 治疗3个月对照组 30 75.37±5.03 83.48±5.21# 85.24±6.03#观察组 30 74.28±4.56 90.42±6.24#* 93.22±4.82#*

2.5 两组不良反应比较 两组治疗期间均未见与用药相关的严重不良反应发生。

3 讨论

大隐静脉曲张的产生主要是因长期久站、重体力劳动等造成腹内压升高，静脉瓣膜受力增大，引起瓣膜功能不全，静脉血液反流，从而出现静脉曲张。该病早期主要表现为下肢胀痛乏力，严重时伴红肿疼痛，乃至局部皮肤色素沉着、萎缩、脱屑、皮下组织脂质硬化、足靴区溃烂等。在大隐静脉曲张的治疗上，手术是C2～C6级患者的主要治疗方法，治疗的关键在于消除大隐静脉反流[7]。高位结扎联合分段剥脱术是下肢大隐静脉曲张的传统治疗术式，具有疗效确切、费用低等优点，但在遇到小腿部范围广泛、极度曲张静脉的病例时，需对曲张静脉采用大切口剥脱，因此手术创伤大，切口数量多，术后康复时间长，且瘢痕重，严重影响美观。近年来，随着微创技术的发展，静脉曲张的手术治疗也进入微创时代，与传统手术相比，微创手术具有创伤小、痛苦小、恢复快等诸多优势[8]。

EVLT是目前用于治疗大隐静脉曲张的常用微创术式之一，利用的是腔内射频治疗技术，通过激光光纤向静脉腔内持续输送红外线激光（810～1 046 nm），产生“热剥离作用”，引起内皮细胞与静脉壁损伤，受损管壁纤维化，进而发生永久性关闭，起到与手术切除相同的治疗效果，能防止由于广泛血管剥离引起的损伤，创伤更小[9]。EVLT仅需在曲张静脉处取0.5 mm的微创点，通过针眼技术引入血管内作业，术后不留疤痕，疼痛轻，因此被广泛应用于临床。目前已有不少研究证实，EVLT在静脉曲张的治疗中可取得满意疗效。谢泽民等[10]对下肢静脉曲张给予EVLT联合大隐静脉高位结扎术治疗后，患者的手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、术后切口愈合不良等发生率均显著低于单纯高位结扎剥脱术。但EVLT术后也会引起一定的并发症，从而导致患者的生活质量受到影响。国内外众多研究发现[11]，即使通过改进手术方法，也很难避免肢体麻木、皮下血肿等并发症的发生。隐神经损伤是EVLT术后常见并发症之一，表现为小腿前内侧，踝关节附近皮肤暂时麻木、疼痛等，发生率临床报道不一，约在 5.6%～37.7%之间，症状持续 1～4 个月，部分患者甚至无法消失。隐神经损伤产生的原因主要是隐神经和隐静脉紧密伴行，小腿静脉壁薄弱，在行EVLT治疗时，激光易于穿透，引起隐神经损伤，表现为小腿内侧皮肤麻木、疼痛、感觉障碍等。苏福巧等[12]报道显示，激光灼闭治疗下肢静脉曲张后隐神经损伤发生率为13.33%，联合行益气化瘀方内服治疗后，可将隐神经损伤发生率降至9.84%。张慧民[13]对下肢静脉曲张术后患者采用益气活血汤治疗，患肢麻木、疼痛发生率随着治疗时间的延长逐渐降低，且术后3周、3个月时患肢麻木、疼痛的发生率均显著低于对照组同期。可见，于下肢静脉曲张术后联合给予中医药治疗有利于促进隐神经损伤的恢复。

根据下肢静脉曲张EVLT术后隐神经损伤引起的麻木、疼痛症状，可将其归于中医“痹证”范畴，其产生主要是由于气滞血瘀、脉络不通所致。活络效灵丹出自张锡纯所著《医学衷中参西录》，由当归、丹参、没药、乳香组成，是活血散瘀止痛要方，具有活血祛瘀、通络止痛的功效。活络效灵丹组方中没药、乳香入肝经，具有行气活血、通络止痛的功效，善治痹痛，生用疏通效果更强。《本草纲目》记载：“乳香活血，没药散血，皆能止痛、消肿、生肌，故二药每每相兼而用。”丹参辛苦凉，具有祛瘀止痛、凉血清心的功效；当归辛苦温，具有补血活血、祛瘀止痛的功效，两者与生没药、生乳香配合使用，可加强活血祛瘀的功效。本研究中，观察组患者在联合采用活络效灵丹治疗后总有效率达93.33%，与对照组相比显著上升。且观察组治疗后疼痛发生率低于对照组，但差异无统计学意义，两组患肢隐神经传导速度都随治疗时间的延长而逐渐提高，且观察组治疗1、3个月时的患肢隐神经传导速度均显著高于对照组同时点。上述结果提示，活络效灵丹能有效减轻静脉曲张EVLT术后隐神经损伤患者的患肢疼痛、麻木等症状，促进患肢隐神经传导功能的恢复。究其原因可能与活络效灵丹具有的行气活血、通络止痛等功效密切相关。药理研究证实[14-16]：当归多糖可通过抑制 Toll样受体 4（TLR-4）/核因子 κB（NF-κB）信号通路激活，减轻机体内氧化应激反应与炎症反应，发挥抗氧化与抗炎作用。丹参提取物具有强效抗炎、减轻血管内皮损伤、抗血小板聚集、改善局部微循环等作用；乳香、没药含有的挥发油成分具有良好的镇痛作用。另外，本研究在比较两组治疗前后的生活质量得出，两组治疗后SF-36评分均随治疗时间的延长而逐渐增高，并以观察组的升高更显著。提示活络效灵丹能进一步改善下肢静脉曲张EVLT术后隐神经损伤患者的生活质量。

综上所述，活络效灵丹可明显缓解下肢静脉曲张患者EVLT术后患肢疼痛、麻木等隐神经损伤症状，促进患肢隐神经传导功能的恢复，提高生活质量，整体疗效确切，且患者耐受性好，值得临床进一步推广应用。