脑卒中高危伴颈动脉硬化人群内脏脂肪指数、脂质蓄积指数与中医证候的相关性研究*

张丽 ，赵珈艺 ，金香兰 ，施新 ，解欣然 ，陈宝鑫 ，张允岭

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102；3.北京中医药大学，北京 100029；4.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；5.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

脑卒中以成为中国成人致残和致死的首要原因[1]。来自全球疾病负担、伤害和危险因素研究（GBD 2017）的数据显示，2017年中国人群脑血管疾病的病死率、伤残调整寿命年率居心血管疾病（CVD）首位[2-3]，且与1990年相比有较明显的增长。脑卒中是导致死亡、残疾和医疗保健费用负担增加的公共卫生问题。研究已经证实年龄、高血压病、糖尿病、血脂异常、动脉硬化及斑块形成、超质量或肥胖、缺乏体育活动、吸烟、过量饮酒等是脑卒中发病的独立危险因素[4]。这些危险因素之间存在协同作用，或多个危险因素并存，从而导致个体发病危险成倍增加[5]。

随着经济水平的提高，腹部肥胖已经成为大多数人口的特征。内脏脂肪堆积是引起胰岛素抵抗、中心性肥胖的重要原因之一，会増加罹患糖尿病、高血压病、动脉硬化及各种代谢性疾病的机率，从而増加心血管事件发生的概率[6]。因而如何评价内脏脂肪堆积成为近年来的研究热点。内脏脂肪指数（VAI）[7]和脂质蓄积指数（LAP）[8]能够相对准确地反映人体脂质的蓄积程度和内脏脂肪含量。既往文献从不同方面对脑卒中高危人群中医证候进行相关研究，但由于中医证候的复杂性、组合多样性，得到的结论也是各有千秋。关于VAI和LAP与颈动脉硬化人群中医证候的相关性，国内外尚无相关报道。因此本研究将对前期的工作进一步梳理，以期更加深入挖掘证候分布规律，为中风病的早期发现和预防提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本项目依托于国家卫生健康委员会“国家医改重大专项-卫生部脑卒中筛查与防治工程”。所有数据来源于2013年5月—2016年7月在北京市丰台区王佐镇、蒲黄榆社区、花乡社区、方庄社区、铁营社区、大红门社区、卢沟桥社区中心、兴隆社区筛查的脑卒中高危人群。完成卒中筛查44 389例，对10 954例脑卒中高危患者人群全面采集信息，建立数据库，完整录入数据9 605份。具备完整的人口学信息、体格检查、实验室检查及颈动脉超声检查信息的总人数为9 215例（390例因上述信息不完整而被剔除本部分研究）。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中高危诊断标准 根据《脑卒中高危人群筛查及干预试点项目实施方案》的标准：既往脑卒中史或既往短暂性脑缺血发作（TIA）史者；8个脑卒中一般危险因素中危险因素（RF）个数≥3者：

RF1：自我报告的中风家族史。

RF2：高血压病，定义为参与者报告的高血压病史或当前使用抗高血压药物。

RF3：参与者报告的心房颤动（AF）病史或心电图显示。

RF4：既往诊断糖尿病，使用胰岛素/口服降糖药或空腹血糖≥126 mg/dL或糖化血红蛋白≥6.5%。

RF5：血脂异常定义为当前使用的抗血脂药物。

RF6：吸烟是由现在或以前的吸烟习惯定义的。

RF7：缺乏体育锻炼是指体育锻炼＜3次/周且运动时间＜30min/次（工业和农业劳动被视为体育锻炼）。

RF8：明显超质量或肥胖，体重指数（BMI）≥26 kg/m2。

1.2.2 颈动脉硬化诊断标准 参照中国医师协会超声医师分会编著的《血管超声检查指南》中颈动脉硬化诊断标准，符合两条中一条者：1）内-中膜（IMT）增厚：双侧颈动脉内膜中层厚度（CIMT）≥1.0 mm。2）有无斑块发生及其发生部位（双侧颈总动脉、颈动脉窦部及颈内动脉）。局限性CIMT≥1.5 mm为斑块形成。

1.3 纳入标准 1）调查对象为40岁及以上居住时间超过半年的社区常住居民。2）符合脑卒中高危人群评定标准且包含《中医证候观察表》者。3）患者知情同意，能配合完成问卷调查、体格检查和实验室检查。4）所以病例资料数据完整，无缺失。

1.4 排除标准 1）户籍所在地非筛查社区的常住居民。2）患有精神疾患、认知或情绪障碍无法理解和/或服从研究程序。3）长期卧床，无完全行动者。4）有严重原发性疾病，或明显肢体功能障碍，无法配合完成实验室检查、颈动脉超声检查者。5）妊娠或哺乳期妇女。6）存在性别、脑卒中等重要变量缺失的样本删除。

1.5 信息采集和指标观察

1.5.1 制定筛查工作手册，对参与筛查人员进行统一培训 由专业中医师对所筛查对象进行面对面问卷调查，填写《临床观察表》及《中医证候调查表》。调查内容包括一般人口学特征、卒中相关危险因素、个人生活习惯、既往病史、用药史、家族史等。中医四诊信息包括常见症状和体征、舌苔脉象等。症状包括心脑、脾胃、肝胆、肾等症状，体征包括头面、五官、躯干、四肢、二便等内容，共计49项。舌象19项，脉象10项。

1.5.2 指标检测 体格检查：测量身高、体质量、腰围、收缩压、舒张压。生化法检测空腹静脉血，包括：空腹血糖（GLU）、总胆固醇（TCHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），所有检测均由北京中医药大学东方医院检验中心完成。

1.5.3 体脂指标测量及计算方法 1）VAI：VAI男=腰围（WC）（cm）/（39.68+1.88×BMI）×TG/1.03×1.31/HDL-C；VAI女=WC（cm）/（36.58+1.89×BMI）×TG/0.81×1.52/HDL-C。2）LAP：LAP 男=[WC（cm）-65]×TG（mmol/L）；LAP 女=[WC（cm）-58]×TG（mmol/L）。

1.5.4 膳食习惯调查 膳食习惯调查内容包括饮食口味偏咸、口味偏油、喜食甜食、常吃蔬菜、常吃水果、常喝牛奶或酸奶等调查对象过去1年内所涉及的饮食习惯。受访者根据自身情况判断，选择答案分为是或否，可多选；常吃蔬菜定义为每周吃蔬菜≥5 d。常吃水果定义为每周吃水果≥3 d。饮用牛奶或酸奶定义为每周≥5 d且每日≥250 mL饮用牛奶或酸奶。饮酒包括：无、有、偶尔、经常大量（高度白酒：乙醇含量＞50%，≥3 次/周、≥100 mg/次）。

1.6 统计学分析 使用Epidata 3.1软件双人双机录入数据，合库后对数据进行清洗核查。统计分析采用 SPSS 24.0，正态性检验采用 Kolmogorov-Smirnov test，计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组计量资料若符合正态分布且方差齐，采用单因素方差分析；不符合正态分布的以中位数（M）及四分位数间距（Q25，Q75）来表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，分类变量以构成比表示，组间比较采用卡方检验。脑卒中高危人群伴动脉硬化者的证候要素提取采用因子分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.7 伦理审查 本研究遵循赫尔辛基宣言和中国有关临床研究法规、规范进行，研究方案已在中国临床试验中心注册，编号：ZN2014F000。已通过北京中医药大学东方医院伦理委员会审查，批件号：JDF-IRB-2016032702。

2 结果

2.1 一般资料描述 共纳入合格病例9 215例。其中男 3 557 例，占 38.6%，女 5 658 例，占 61.4%；年龄最小 40 岁，最大 98 岁，平均年龄（60.25±9.27）岁。动脉硬化者6 884例，占74.7%，无动脉硬化者2 331例，占25.3%。男性动脉硬化者3 032例，占男性总人口的85.2%，女性动脉硬化者3 852例，占女性总数的68.1%。

颈动脉硬化组在年龄、WC、腰高比（WHtR）、VAI女、LAP总、LAP女、收缩压、血糖、LDL-C水平高于无颈动脉硬化组，差异具有统计学意义（P＜0.001）；其脑卒中、冠心病、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼的发生比率高于无动脉硬化组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。无动脉硬化组在HDL-C水平、吃蔬菜、吃水果方面出现频率显著高于颈动脉硬化组（P＜0.05）。见表1。

表1 脑卒中高危人群一般资料Tab.1 General information on high-risk population of stroke

2.2 基于因子分析的颈动脉硬化人群中医证候要素提取 本研究将49项中医症状、29项舌脉象纳入因子分析中。KMO 检验统计量为 0.765＞0.7，Bartlett检验 P=0.00＜0.05，可知本研究变量适于采用因子分析方法。选取特征值＞1的公因子共有13个，累计方差贡献率为51.425%，用f1-f13表示，见表2。参照得出的公因子所包含的中医症状并结合中医内科学、中医诊断学等相关专业知识，辨出公因子所表示的证候要素及脏腑病位。统一归类合并证候要素相同的公因子，如属于气虚的公因子包括：f1、f7、f9。筛选归类后共获得5个公因子，即本研究的患者共表现出5个证候要素，包括：气虚、阴虚、痰湿、火热、瘀血。

表2 13个公因子证候要素判断Tab.2 Judgement of 13 notarized syndrome elements

2.3 颈动脉硬化人群中医证候要素分布特点 颈动脉硬化组的内火证、血瘀证、痰湿证出现频率显著高于无颈动脉硬化组；阴虚证、气虚证显著低于无颈动脉硬化组。颈动脉硬化组证候要素频率由高到低依次为痰湿证4049例（58.8%）＞内火证4007例（58.2%）＞血瘀证 3 406例（49.5%）＞气虚证 3 369例（48.9）＞阴虚证 2 641例（38.4%）。结果见表 3。

表3 颈动脉硬化人群中医证候要素分布特点Tab.3 Distribution characteristics of TCM syndrome elements in carotid atherosclerosis population 例（%）

2.4 不同内脏肥胖组中医证候要素分布规律 颈动脉硬化人群根据VAI、LAP四分位法进行分组，比较不同内脏肥胖组别中医证候要素差异情况。见表 4、5。

表4 不同VAI组的中医证候要素分布规律（±s）Tab.4 Distribution of TCM syndrome elements in different VAI groups（±s） 分

表4 不同VAI组的中医证候要素分布规律（±s）Tab.4 Distribution of TCM syndrome elements in different VAI groups（±s） 分

组别 内火证 阴虚证 气虚证1 组 11.760±7.625 5.220±6.959 9.750±7.850血瘀证9.220±8.933痰湿证12.500±8.637 2 组 11.720±7.739 6.030±7.457 10.680±8.151 9.620±8.859 12.260±8.848 3 组 12.190±7.690 6.540±7.735 11.360±8.205 9.540±8.962 12.280±8.473 4 组 11.960±7.880 7.070±7.864 11.110±7.968 9.330±8.794 12.010±8.579 P 0.122 ＜0.001 ＜0.0010.5180.413

VAI分组标准，共分为 4 组：1 组（VAI＜1.389 8）；2 组（VAI：1.3898～2.2160）；3 组（VAI：2.216～3.5804）；4 组：（VAI＞3.580 4）。

LAP 分组标准，共分为 4组：1组（LAP＜29.26）；2 组（LAP：29.26～46.2）；3 组（LAP：46.2～71.515）；4 组（LAP＞71.515）。

表4结果可见，动脉硬化人群其VAI不同分组间阴虚证、气虚证得分差异显著，且随着VAI的升高，阴虚、气虚得分显著高于VAI正常或较低组。表5结果可见，动脉硬化人群其LAP不同分组间内火证、阴虚证、气虚证、痰湿证得分差异显著，且随着LAP的升高，内火、阴虚、气虚、痰湿得分显著高于VAI正常或较低组。不同组间在血瘀证得分上差异不显著。

表5 不同LAP组的中医证候要素分布规律（±s）Tab.5 Distribution of TCM syndrome elements in different LAP groups（±s） 分

表5 不同LAP组的中医证候要素分布规律（±s）Tab.5 Distribution of TCM syndrome elements in different LAP groups（±s） 分

组别 内火证 阴虚证 气虚证1 组 11.550±7.593 5.580±7.254 10.140±8.111血瘀证9.110±8.884痰湿证11.670±8.413 2 组 11.900±7.693 5.920±7.318 10.500±8.135 9.300±9.022 12.060±8.836 3 组 12.110±7.747 6.410±7.547 11.040±7.958 9.860±8.832 12.490±8.483 4 组 12.300±7.896 6.960±7.961 11.230±8.021 9.440±8.802 12.830±8.773 P 0.029 ＜0.001 ＜0.0010.086＜0.001

3 讨论

本研究对9 215名脑卒中高危人群的横断面研究发现，颈动脉硬化人群在年龄、脑卒中、高血压病、糖尿病、冠心病、LDL-C升高、HDL-C降低、吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼方面显著高于无动脉硬化组。这与传统的脑卒中危险因素相吻合。再次印证了这些危险因素对脑卒中发生的影响。在饮食方面，两组患者无显著差异，说明饮食对颈动脉硬化的影响相对较小。颈动脉硬化组在腰围、WHtR、女性VAI、女性LAP水平方面显著高于无颈动脉硬化组。前期已有研究[9-11]证实VAI、LAP与胰岛素抵抗、高血压病、糖尿病等代谢性疾病存在相关性。过度内脏脂肪堆积是糖脂代谢紊乱的主要病理生理基础，同时增加罹患动脉硬化及心脑血管病的机率。因此，内脏脂肪功能及含量的预测对脑卒中的预防尤为重要。

传统的内脏肥胖评价指标均有其相对局限性。BMI易受种族、年龄、性别等因素的影响，且仅能反应超重程度，并不能反映脂肪分布；WC、WHtR和腰臀比（WHR）能够反映腹型肥胖，但WC容易受身高的影响，WHtR和WHR无法区分皮下脂肪和内脏脂肪[9]。因此研究者提出更能体现内脏脂肪含量的新型替代指标VAI和LAP。VAI可能是临床中更方便和适当的内脏肥胖测量方法，与颈动脉硬化严重程度相关[12]。VAI、LAP与心血管[13]和脑血管事件存在强烈的相关性[14]。研究并未发现饮食习惯和生活方式与CAS密切相关。这可能由于饮食习惯和生活方式因种族不同而有差异，其对动脉粥样硬化的影响也有差异，需要进一步的研究来证实这一点。

颈动脉硬化属中医“脉痹”范畴。“脉痹”一词首见于《素问·痹论》中“以夏遇此者为脉痹”“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。张志聪注云：“痹者，闭也，邪闭而为痛也。”关于“脉痹”的病机，《素问·痹论》指出：“痹在于脉则血凝而不流。”动脉粥样硬化及斑块形成的患者，临床上可见肢麻沉重、神疲乏力、眩晕、头重、胸闷、头痛、纳呆、舌淡、苔白腻、脉弦滑、舌暗红或舌下络脉瘀曲等表现。文章通过因子分析得到脑卒中高危伴动脉硬化人群的主要证候要素为：火热、阴虚、痰湿、瘀血、气虚。证候要素出现频率由高到低依次为痰湿证5 268（57.2%）＞内火证 5 228（56.7%）＞气虚证 4 652（50.5）＞血瘀证4 452（48.3%）＞阴虚证 3 634（39.4%）。推论脑卒中高危人群伴动脉硬化者其肾虚、痰湿症状较为明显，临床应依据此证型选用化痰祛湿，清热泻火为主的治法。

既往研究对动脉粥样硬化辨证分型为气滞血瘀证、痰瘀互结证、气虚血瘀证、气阴两虚证4种[15]。治法上以舒肝理气止痛、活血通络、化痰祛瘀、益气养阴等治法为主。结果显示[16]：各证型间比较痰瘀互结证所占比例最大。究其原因，一则情志失调，肝失疏泄、调达，气机紊乱，肝克脾土，脾失健运；二则思虑过度、劳逸过度、饮食失节均致脾失健运，不能化精微为气血而反生痰湿，痰浊内阻，气血运行不畅则瘀血内阻，而成痰瘀互结之势，为本虚标实之证。肥人多痰湿，其气血运行缓慢，痰湿郁滞易生热化火。既然“痹证”的总病机为“痹阻不通”，“脉痹”的总治则应当着眼于“通”字。无论脉痹因何种原因导致痰瘀，阻塞经脉，导致血脉不通，治疗都当以通脉、祛除痰瘀为先。治疗重点是控制瘀血痰浊进一步加重，延缓斑块进程，甚至是逆转斑块的形成，最终消除斑块。

颈动脉硬化组的内火证、血瘀证、痰湿证出现频率显著高于无动脉硬化组；阴虚证、气虚证显著低于无颈动脉硬化组。无颈动脉硬化组出现频率高的证候要素为气虚证、痰湿证、内火证。说明无论有无动脉硬化，脑卒中高危人群内火、痰湿都为主要辨证类型。动脉硬化临床表现中痰湿、内火、瘀血等实证表现较为突出，且症状不稳定性较强，随主观感受变化较大，临床诊疗重点应放在以实为主方面，寻找疾病的可靠症状[17-18]。临床工作中应该仔细观察，针对动脉硬化患者症状复杂、善变的特点，积极排查脑卒中危险因素，防治脑血管病发生[19]。

依据VAI、LAP四分位法分组后发现，随着VAI的升高，阴虚、气虚得分显著高于VAI正常或较低组。进一步按性别分层，不论男性、女性动脉硬化者不同VAI分组间阴虚证得分差异显著。说明有内脏肥胖患者其阴虚证候表现较为明显，推测内脏肥胖者其主要病理基础为阴虚，因此临床上对动脉硬化伴内脏肥胖者更应注重补肾滋阴。其中LAP不同分组在男性动脉硬化患者中各个证型间差异均显著，说明LAP可能是预测男性动脉硬化的可靠指标。这两个指标在女性内脏肥胖人群中出现阴虚、血瘀、痰湿、内火的比例增加。这与女性的生理特点相吻合，肾为先天之本，女子七七天癸渐竭，肾气渐虚，阴阳平衡失调，更易导致痰浊瘀血，沉积血脉是动脉粥样硬化发展的必然趋势[20]，同时印证了内脏肥胖者痰浊、血瘀、内火较正常者偏多，这也正是导致动脉硬化发展致病因素[21]。但是由于分组切点的不同，对于中医证候的研究得到的结果也不尽相同，提示对于内脏肥胖伴动脉硬化的中医证候研究还有待进一步更深入的挖掘。

本研究存在一定局限性。首先，本研究基于横截面数据，无法很好地应对引起动脉硬化的混杂因素。其次，由于地理位置的影响，筛选人群可能存在选择偏见。最后，由于中医证候研究的复杂多变性，本研究仅对内脏肥胖与中医证候的关系做了初步探索，还需更深入的研究，以期挖掘到动态的证候演变规律，为中风的早期发现和预防提供相关依据。